[별지 제1호 서식]

■ 농산물의 생산자를 위한 직접지불제도 시행규칙 [별지 제3호 서식]
친환경농업보조금 지급대상자 선정신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.																						(앞쪽)
접수번호								접수일								처리기간						60일
신청인		성명(법인명)															생년월일(법인등록번호)
		주소															전화(휴대전화)
입금계좌		은행명							예금주								계좌번호
구분	인증 종류				품 목					농 지 소 재 지									재배 면적 (㎡)		쌀소득등보전직불제 대상여부(O,X)			과거 지급현황 (횟수)
					대분류		소분류			시ㆍ군ㆍ구		읍ㆍ면		리ㆍ동				지번
논
밭
「농산물의 생산자를 위한 직접지불제도 시행규정」 제20조와 같은 규정 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 친환경농업보조금 지급대상자로 선정하여 줄 것을 신청합니다.
2019 년 3 월 일
신청인													(서명 또는 인)
봉화군수				귀하
첨부서류						1. 친환경농산물인증서 사본 1부 2. 친환경농업직불금 세부 신청 내역																	수수료 없 음
제출 및 처리기관						농지 소재지 관할 시ㆍ군 또는 자치구
근거 법조문						「농산물의 생산자를 위한 직접지불제도 시행규정」 제20조(친환경농업보조금 지급대상자 선정 신청)에 따라 친환경농업보조금 지급 대상자 선정 신청서에 구비서류를 첨부하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 또는 자치구의 구청장에게 제출하여야 합니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작 성 방 법

1. 문자는 흑색을 사용하여 한글로 명확히 적어야 합니다.

2. “주민등록번호(법인등록번호)”란에 개인은 주민등록번호를 법인은 법인등록번호를 적어야 합니다.

3. “주소”란에는 주소를 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구, 읍(면)ㆍ리(동) 및 번지까지 적어야 합니다.

4. “계좌번호”란에는 반드시 신청인의 계좌번호를 적어야 합니다.

5. “인증종류”란에는 유기, 무농약 중 하나를 적습니다.

6. “품목”란에 대분류에는 곡류, 채소, 과수 기타 중 하나를 적고, 소분류에는 실제 경작품목명을 적습니다.

처 리 절 차

신청서 작성	□	신청서 접수	□	대상자 선정/통보	□	이행점검	□	지급대상자 확정	□	보조금 지급
신청인		읍·면·동		시·군·구		시·군·구 농관원(인증기관)		농식품부 시·도		농식품부 시·군·구

행정정보 공동이용 등에 대한 동의

신청인은 친환경농업보조금 담당 직원이 친환경농업보조금 지급대상 자격 및 신청내용의 사실 여부를 확인하기 위해 전산시스템을 이용하여 담당 직원 확인사항 중 「친환경농어업 육성 및 유기식품 등의 관리·지원에 관한 법률」에 따른 친환경농산물 인증정보, 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」에 따른 농업경영체 등록 정보, 「농업소득의 보전에 관한 법률」 및 「농산물의 생산자를 위한 직접지불제도 시행규정」에 따른 직불금 지급 정보를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 담당 직원의 확인에 동의하지 않거나 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 또는 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조에 따른 농업경영정보시스템을 통하여 해당 정보를 확인할 수 없는 경우에는 해당 정보를 확인할 수 있는 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 이 경우 해당 서류를 제출하지 않으면 친환경농업보조금의 지급이 제한될 수 있습니다.

신청인

(서명 또는 인)

개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의

1. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 전업농등 육성ㆍ지원, 농림축산식품부의 맞춤형 농업정책 지원, 농업정책 안내 서비스, 지방 농업정책 지원, 농업ㆍ농촌 사회 안정망 지원 등 농업경영체 육성 및 지원을 위한 기초자료로 이용하는 것에 동의합니다.                                             [  ] 동의   [  ] 거부

2. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 이용하여 직접지불금 등 농업보조금 정보 및 그 밖에 농업정책 안내 정보를 문자메시지로 받아보는 것에 동의합니다.                                    [  ] 동의   [  ] 거부

3. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 「농산물의 생산자를 위한 직접지불제도 시행규정」에 따른 친환경농업보조금, 경관보전보조금, 밭농업보조금 및 「농업소득의 보전에 관한 법률」에 따른 농업소득보전직접지불금 등의 지급대상자 등록 심사, 보조금의 부정ㆍ중복 지원 방지,「한국농어촌공사 및 농지관리기본법」에 따른 농지은행사업 등을 위해 제공ㆍ활용하는 것에 동의합니다.                      [  ] 동의   [  ] 거부

※ 위 개인정보 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의는 약정이 종료 또는 해제(해지)되는 날까지 유효하며, 약정 종료 또는 해제(해지) 후에도 보조금 등 수혜 정보 관리 등을 위하여 위 개인정보를 보유ㆍ이용할 수 있습니다.

※ 위 개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 친환경농업보조금의 지급, 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」 제4조에 따른 융자ㆍ보조금의 지원이나 맞춤형 농업정책 지원, 농업정책 안내 서비스 제공 등이 제한될 수 있습니다.

2019 년      3 월       일

신 청 인                             (서명 또는 인)

친환경농업보조금 지급대상자 선정 신청 세부현황

신청인 이름	생년 월일	구분	인증 종류	품목	농 지 소 재 지				재배면적 (㎡)	계좌번호
					시·군·구	읍·면	리·동	지번
		논
		밭