[제출서류 목록 및 양식]

※ 이메일로 보내신 서류만 심사기관에서 확인하며, 출력물은 미개봉 상태로 심사원에게 전달됩니다.

접수 확인을 위해 꼭 이메일로 보내셔야 할 서류를 확인해서 보내주세요.

※ 출력물은 두 명의 심사원에게 각각 전달되기 때문에 2세트를 준비하셔야 합니다.

※ 서류마감일(7월 2일(금) 18:00시) 이후에는 심사원들이 바로 서류심사를 시작하기 때문에 제출하신 서류를 절대 보완할 수 없습니다.

2021 품질인증 서류 접수처

지역아카데미 교육농장센터

담당자 : 이경찬 센터장 / 임규비 연구원 / 070-8666-4217

우편물 접수 : 세종 조치원읍 터미널안길 60 세종고용복지+센터 7층

이메일 접수 : happyfarm2021@naver.com

구분	번호	목록		제출방법
				출력물 (2부)	이메일
필수서류 (미제출시 서류미비로 심사하지 않음.)	1	농촌교육농장 품질인증 신청서[별지 제1호 서식]		○	○
	2	교육매뉴얼	마인드맵	○
			교육활동매뉴얼	○
			교육활동계획안	○
			시나리오	○
			활동지	○
	3	농장 교육프로그램 안내서[별지 제5호 서식]		○	○
		농장 전경, 활동모습 사진(초상권주의) 사진원본파일 2매			○
	4	농촌교육농장 품질인증 추천서[별지 제2-1호 서식] - 시군 농업기술센터장의 직인이 없으면 무효임.		○	○

<표 계속>

구분		번호	목록	제출방법
				출력물 (2부)	이메일
필수서류 (미제출시 서류미비로 심사하지 않음.)		5	제출 서류 확인서[별지 제2-2호 서식] - 시군 농업기술센터 담당자와 신청인이 함께 제출서류 목록을 확인하신 후에 서명하여 제출함.	○
		6	농촌교육농장 품질인증 자가진단표[별지 제4호 서식]	○
		7	영농경력 증빙이 가능한 서류 사본 - 농지원부, 농업인 확인서, 축산업등록증, 국민연금 농어업인 확인서, 건강보험료 지원 대상 농어업인 확인서 등	○
		8	배상책임보험 가입증서 사본 - 총 보상한도금액 1억 원 이상	○
		9	응급처치 안전교육 수료증(8시간 이상) *COVID-19로 인해 신청기간 내 미제출 시 8월 20일까지 이메일로 제출 (2021년 한시적 허용)	○	○
		10	농촌교육농장 교사양성과정 기초과정 수료증, 심화과정 수료증 *신청자(사업자 등록상 대표자)의 수료증 사본을 제출하여야 함.	○
		11	신청자와 전담인력 모두의 성범죄 및 아동학대 관련 서약서 [별지 제3호 서식]	○
		12	사업자등록증 사본 - 업태: 서비스업, 업종: 농촌체험, 교육 등 체험관련	○
추가서류	제출시 해당 항목 가점 부여	13	친환경인증서 사본	○
		14	관련 학교(전문대 이상)나 교육과정 졸업·수료증 사본	○
		15	농촌교육농장에 도움이 되는 활동이나 자격증 증빙자료 사본	○

[별지 제1호 서식]

농촌교육농장 품질인증 신청서

접수번호
접수일

신청구분 (해당란에 ○표시)	품질인증제 신청 이력	신규( ) 재인증( / 1차인증년도: 년) ( 차 인증)
	운영형태	개인농장( ) 법인( )
신청인	농 장 명				대표자명
	농장주소
	주민등록상주소
	전화번호	일반			이메일 주소
		휴대전화
	홈페이지 주소 (블로그)
농촌 교육농장	주작목			중심주제
	농업경력			농가매출에서 농업의 비중		( )%
	운영시기			방문규모		연 ( )회/연인원 ( )명
전담인력	성명	신청인과의 관계		농촌교육농장에서의 역할
농장경영	경영목표			실천계획
환불받을 계좌번호

위와 같이 농촌교육농장 품질인증을 신청합니다.

	2021 년	월	일
신청인			(서명 날인)

농촌진흥청장 귀하

[별지 제2-1호 서식]

농촌교육농장 품질인증 추천서(농업기술센터)

신청인	농 장 명					대표자명
	농장주소
	주민등록상주소
	전화번호	일반				이메일 주소
		휴대전화
	홈페이지 주소 (블로그)
	주작목					중심주제
	농업경력					농가매출에서 농업의 비중		( )%
농촌교육농장 육성사업 수혜여부	육성 주체(해당란에 ○표시)						연도
	국비 지원(농촌진흥청)
	지자체 지원
	지원 없음(농가 자력)						-
추천기관	기관명				담당부서
	담당자 성명				연락처

위와 같이 자격을 갖추었다고 판단되어 농촌교육농장 품질인증 신청을 추천합니다.

	2021 년	월		일
신청인			(서명 날인)
추천기관장			(직인)

농촌진흥청장 귀하

[별지 제2-2호 서식]

농업기술센터 담당자 제출 서류 확인서

구분		서류 목록		확인란(○표시)
필수서류		농촌교육농장 품질인증 신청서 [별지 제1호 서식]
		농촌교육농장 품질인증 추천서 [별지 제2-1호 서식]
		농업기술센터 담당자 제출서류 확인서 [별지 제2-2호 서식]
		신청자와 전담인력의 성범죄 및 아동학대 관련 서약서 [별지 제3호 서식]
		농촌교육농장 품질인증 자가진단표 [별지 제4호 서식]
		농장 교육프로그램 안내서 [별지 제5호 서식]
		사업자등록증 사본
		영농경력 증빙이 가능한 서류 사본
		농촌교육농장 교사양성과정 기초과정 수료증
		농촌교육농장 교사양성과정 심화과정 수료증
		배상책임 보험 가입증서 사본 (총 보상한도액 1억 원 이상/유효기간 확인)
		응급처치교육 수료증 사본(유효기간 확인)
		교육매뉴얼	마인드맵
			교육활동매뉴얼
			교육활동계획안
			시나리오
			활동지
추가서류	제출시 해당 항목 가점 부여	친환경인증서 사본
		관련 학교(전문대 이상)나 교육과정 졸업·수료증 사본
		농촌교육농장에 도움이 되는 활동이나 자격증 증빙자료 사본

위의 서류 목록을 확인하여 이상 없음을 확인하였습니다.

			2021 년		월		일
신청인						(서명 날인)
추천기관명		담당자				(서명 날인)

농촌진흥청장 귀하

[별지 제3호 서식]

성범죄 및 아동학대 관련 서약서

본인은 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」에 따른 성범죄경력이 없고,「아동복지법」에 따른 아동학대 관련 범죄 전력이 없으며, 만약 관련 범죄 사실이 드러날 경우 농촌교육농장 품질인증 취소 등 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

	2021 년	월	일
서약자			(서명 날인)

농촌진흥청장 귀하

[별지 제4호 서식]

농촌교육농장 품질인증 자가진단표

·★표시된 농촌교육농장 교사양성 기초·심화과정 이수, 교육매뉴얼, 세면대 및 비누, 손씻기 안내자료, 안전관리, 배상책임보험 가입, 응급처치교육 수료증, 성범죄 및 아동학대 관련 범죄 전력, COVID-19 안전․위생 물품은 필수항목으로, 부적격 판정 시 총점 80점 이상이어도 품질인증을 받을 수 없습니다.

·품질항목 10번~14번까지는 점수를 합산하여 17.5점 이상만 품질인증을 받을 수 있습니다.

품질항목	배점	득점	세부 품질지표
1. 친환경지향성	2		친환경인증	∙ 친환경인증서 : 2점 ∙ 미인증관리 : 1점
	3		환경관리	∙ 오폐수관리 : 1점 ∙ 분리수거 : 1점 ∙ 소각행위 없음 : 1점
2. 농업경력	4		∙ 3년 이상 : 1점 ∙ 6년 이상 : 2점 ∙ 9년 이상 : 3점 ∙ 12년 이상 : 4점
3. 농업전문성	2		주작목 관련 전문지식 : 2점(상-2점 / 중-1점)
	2		주작목 관련 농업기술 : 2점(상-2점 / 중-1점)
	2		농업활동기록	∙ 농업활동에 대한 기록 : 1점 ∙ 사진 기록 : 1점
4. 농업경영안정성	3		농업 비중	∙ 50% 이상 : 3점 ∙ 30-50% : 2점 ∙ 30% 미만 : 1점
	2		토지 소유여부	∙ 자가 소유 : 2점 ∙ 안정적 임대 : 1점
5. 배경지식과 마인드	1		농촌교육농장의 개념과 의의 : 1점
	1		학교교육과정에 대한 이해 : 1점
	1		농업인의 정체성과 자긍심 : 1점
	1		학교교육과정과 주작목의 연계성에 대한 이해 : 1점
	1		뚜렷한 교육방침과 철학 : 1점
6. 교육프로그램 개발능력	2		작목에 대한 주제중심통합접근 : 2점(우수-2점 / 보통-1점)
	2		교육목표 설정 : 2점(우수-2점 / 보통-1점)
	2		구체적인 교육활동계획 수립 : 2점(우수-2점 / 보통-1점)
7. 교수학습능력	1		주의집중 기제 : 1점
	1		활동안내 : 1점
	2		교육소통능력 : 2점(상호작용-1점 / 질문과 발문-1점)
	1		언어구사 : 1점
	1		평가 : 1점
8. 자기계발노력	2		농촌교육농장 교사양성 기초·심화과정 이수★ : 2점
	1		학습연구 모임이나 활동 : 1점

품질항목	배점	득점	세부 품질지표
9. 운영관리능력	2		농촌교육농장 전문성을 갖춘 전담인력 : 2점 (농업 전문성, 교사의 자질을 갖춘 농장주-1점, 전담인력-가족 1점, 직원 0.5점)
	1		전담인력의 효율적 교육운영 : 1점 (기능적 분리-1점 / 기능적 미분리-0.5점 / 역할 분담 미흡-0점)
	1		∙ 구체적인 경영목표 : 1점
	1		∙ 실천계획 수립 및 점검 : 1점
10. 교육매뉴얼★	1		마인드맵 : 1점
	1		교육활동매뉴얼 : 1점
	1		교육활동계획안 : 1점
	1		시나리오 : 1점
	1		활동지 : 1점
11. 교육활동 계획안	3		학년별 교육활동 계획안	∙ 학년별 교육활동계획안 6개 학년 이상 준비 : 3점 ∙ 3~5개 학년 준비 : 2점 ∙ 1~2개 학년 준비 : 1점
	2		다회차 교육활동 계획안	∙ 4회 이상 : 2점 ∙ 2~3회 : 1점
12. 교안의 질적 완성도	2		형식적 완성도	∙ 교육개요, 교육목표, 교육진행활동, 교과관련요소 : 1점 ∙ 교육목표와 교육활동의 일치 : 1점
	4		내용적 완성도	∙ 주제중심통합접근 : 1점 ∙ 활동중심교육 : 1점 ∙ 자기주도적 학습 : 1점 ∙ 교육목표의 논리적 흐름 : 1점
13. 시나리오	2		교육운영 전반에 대한 기술 정도 : 2점 (전체기술-2점 / 부분 생략-1점)
	2		시나리오 기술의 상세한 정도 : 2점 (상세기술-2점 / 부분 약술-1점)
14. 교재교구	2		공통교재교구 : 2점(충실-2점 / 보완-1점 / 부실-0점)
	2		특수교재교구 : 2점(충실-2점 / 보완-1점 / 부실-0점)
	1		교재교구개발자 : 1점(직접 개발-1점 / 구입,의뢰-0점)
15. 첫인상	1		농장진입로 : 1점(상-1점 / 중-0.5점 / 하-0점)
	1		첫 만남 및 안내 장소 - 1점(상-1점/중-0.5점/하-0점)
16. 안내시설	1		안내도 : 1점(완성도-1점 / 있으면-0.5점)
	1		농장 간판 : 1점 (진입로 주변 설치-1점 / 농장 내부 설치-0.5점 / 없으면-0점)
17. 주차장	1		주차공간 : 1점(500m 이내-1점 / 1km 이내-0.5점)
	1		안전한 승하차 공간 : 1점

품질항목	배점	득점	세부 품질지표
18. 경관관리	1		자연친화적이고 심미적인 요소 : 1점(상-1점 / 중-0.5점 / 하-0점)
	1		기능적인 요소 : 1점(상-1점 / 중-0.5점 / 하-0점)
19. 실외교육공간	1		한 학급 활동에 적합한 농장 규모 : 1점
	1		한 학급 활동에 적합한 농장 형태 : 1점
	1		한 학급 활동에 적합한 농장 위치 : 1점 (10분, 700m 이내-1점 / 15분, 1km 이내-0.5점)
20. 실내교육장	1		한 학급 활동에 적합한 교육장 규모 : 1점 (25평 이상-1점 / 25평 미만-0.5점)
	1		한 학급 활동에 적합한 교육장 형태 : 1점 (각각 책걸상-0.5점 / 수납공간-0.5점)
	1		채광과 통풍 : 1점(각각 채광-0.5점 / 통풍-0.5점)
	1		적정 온습도 : 1점(각각 온도-0.5점 / 습도-0.5점)
21. 편의시설	1		남녀 구분된 화장실 : 1점 (남녀별도 출입구-1점 / 남녀 나란한 출입구-0.5점)
	1		세면대 및 비누, 손씻기 안내자료: 1점★
22. 위생 및 정리정돈	1		청소상태 : 1점(상-1점 / 중-0.5점 / 하-0점)
	1		농기구와 농자재의 정리정돈 : 1점 (양호-1점 / 잘 모아둔 경우-0.5점 / 불량-0점)
	1		시설물 관리 : 1점 (관리표 작성-1점 / 관리표 미작성-0.5점 / 관리표 없으면-0점)
23. 운영방식	1		학급단위 운영 : 1점(학급단위-1점 / 무원칙-0점)
	1		운영시기 : 1점 (연중분산-1점 / 두 시기 분산-0.5점 / 한 시기 집중-0점)
24. 고객관리	1		고객관리 파일 작성 및 사전협의 : 1점 (각각 관리 파일-0.5점 / 사전협의-0.5점)
	1		농촌교육농장 운영 평가 관리 : 1점 (각각 소감문-0.5점 / 운영평가 반영-0.5점)
25. 안전관리★	1		안전수칙 : 1점
	1		구급약품과 소화기 : 1점
	1		안전관리계획서 : 1점
26. 홍보마케팅	1		오프라인 콘텐츠 관리 : 1점 (명확한 소개-1점 / 단순 홍보-0.5점 / 무언급-0점)
	1		온라인 콘텐츠 관리 : 1점 (명확한 소개-1점 / 단순 홍보-0.5점 / 무언급-0점)
27. 행정관리	1		행정문서 발행 여부 : 1점(발행-1점 / 미발행-0점)
책임배상보험가입★			총 한도보상금액 1억 원 이상
응급처치수료증★			기준에 부합하는 응급처치 교육 8시간 이상 수료
성범죄 및 아동학대 범죄 전력 조회★			신청시 서약서 제출(인증 후에도 조회 내용에 따라 품질인증 즉시 취소)
COVID-19 안전‧위생 물품★			온도계, 손소독제, 출입명부
총 합계	100		만점 100점, 80점 이상이면 인증

농장명:		진단자명:		(서명 날인)

[별지 제5호 서식]

농장 교육프로그램 안내서

기 본 정 보
농 장 명
주 소
연 락 처
홈페이지/블로그
숙박 여부
식사 여부
직판 여부
체험 여부
농 장 소 개
*사진은 별도 파일로도 제출해주세요.		*사진은 별도 파일로도 제출해주세요.
농장 전경이 드러나는 사진		활동 모습이 드러나는 사진(초상권 주의)

주 요 교 육 프 로 그 램
주 제
진 행 교 사
대 상
시 기
교 육 목 표
교과관련요소

※ <농장 교육프로그램 안내서> 작성 관련 안내사항

1. 위의 자료는 품질인증 선정 후에 홍보자료로 활용되기 때문에 사실적인 내용으로 상세히 작성해주시기 바랍니다.

2. 농장프로그램 안내서와 주요프로그램, 사진(농장 전경 및 활동사진 등)은 이메일(happyfarm2021@naver.com)로 제출해 주세요. 교육프로그램의 양이 많으면 서식을 추가해서 작성하면 됩니다.

3. 초상권 안내(사진을 선택하시기 전 확인 부탁드립니다.)

- 요즘 초상권 침해와 관련된 문제가 제기가 되고 있고, 초상권 문제로 벌금을 내는 사례도 발생하고 있습니다. 학교에서도 이러한 문제로 아이들의 얼굴이 들어간 사진을 홈페이지나 배포용에는 사용을 하고 있지 않습니다. 따라서 사진을 보내주시기 전에 초상권을 고려하여 선택해주시기 바랍니다.

* 인물 사진 사용이 자유로운 경우

(1) 사진에 나온 인물의 동의가 있는 경우 : 학교 선생님께 일괄적으로 동의를 받았다고 하더라도 개인의 권한이기에 각 개인의 동의가 있어야 합니다. 특히 미성년자의 경우는 보호자 동의가 필요합니다.

(2) 특정인을 확인하기 어려운 경우 : 뒷모습, 옆모습 등으로 자세히 보아도 누구인지 판별이 어려운 경우는 사용이 가능합니다.(작성샘플 사진 참고) 모자이크처리를 하여도 확인이 가능한 경우는 사용이 어렵습니다.

농장 교육프로그램 안내서(작성샘플)

기 본 정 보
농 장 명	향우당
주 소	경남 밀양시 교육길119
연 락 처	054-888-1234
홈페이지/블로그	terrami.org
숙박 여 부	25명 숙박 가능
식사 여 부	불가능
직판 여 부	가능
체험 여 부	가능
농 장 소 개	사람됨의 기본은 땅에서 생겨난다는 믿음으로 땅을 존중하는 농업을 실천하고 있는 농장입니다. 제가 땅에서 배운 가치들을 학생들과 나누고자 농촌교육농장을 운영하고 있습니다.
농장 전경		모형한옥 만들기

주 요 교 육 프 로 그 램
주 제	아낌없는 주는 사과나무
진 행 교 사	주진행 : 이경찬, 보조진행 : 박지은
대 상	초등학교 5~6학년
시 기	연중
교 육 목 표	○ 사과나무가 인간에게 어떻게 이용되는지 알 수 있다. ○ 사과나무에게 고마운 마음을 표현할 수 있다.
교과관련요소	실과 : 기술 시스템, 가정생활과 안전 도덕 : 인간과 자연의 관계
주 요 교 육 프 로 그 램
주 제	예술가의 과수원
교육운영자	주진행 : 이경찬, 보조진행 : 박지은
대 상	초등학교 3~4학년
시 기	봄~가을
교육목표	○ 예술가의 마음으로 사과나무와 과수원을 바라볼 수 있다. ○ 예술가의 마음으로 사과나무를 예술적으로 표현할 수 있다.
교과관련요소	과학 : 식물의 생활, 식물의 한 살이 미술 : 주제표현

[별지 제6-1호 서식]

안전관리계획서
대피로	[비상구와 소화기 위치를 꼭 기록(설명 또는 약도)한다. 예시)
안전장비 현황	구분	내용	수량	위치
	[소화기]	[대형(20kg)]
비상연락체계
총괄 담당자 성명 및 연락처
응급시설		시설이름	연락처
[소방서]
[경찰서]
[근거리 병원]
[교육지원청]

※ 농가에서 처치가 어려운 응급환자 발생 시 119에 연락

※ 스마트폰 어플 ‘119신고(국민안전처)’ - 신고자의 위치 정보가 해당 지역 소방     상황실로 전송되는 서비스를 활용하여 응급상황에 대처

[별지 제6-2호 서식]

※ 출처 : 질병관리청

[별지 제7호 서식]

-○○ 농장 출입명부-

연번	방문일시(년월일시)	연락처	체온(℃)	비고
1	2021. 6. 14. 2시	010 - 1234 - 5678	36.5	1시간 체류
2		010 - -
3		010 - -
4		010 - -
5		010 - -
6		010 - -
7		010 - -
8		010 - -
9		010 - -
10		010 - -
11		010 - -
12		010 - -
13		010 - -
14		010 - -
15		010 - -
16		010 - -
17		010 - -
18		010 - -