(신청서식 1호)

2011년

제4회 건강한 모유수유아 선발대회 참가 신청서

♥ 참가번호 : 4, 5, 6  - (     ※     )

최근 1개월 이내에 찍은 아기 사진 3 × 4㎝ ※스냅사진 가능	아기 이름		성 별		주민번호
	어머니이름		나 이		직 업	(*재직중인경우만 기재)
	아버지이름		나 이		직 업	(*재직중인경우만 기재)
	연 락 처	자택 :
		어머니 휴대전화 :
		아버지 휴대전화 :
현 주 소	(□ - )
모유수유기간	2011. . . ∼ 2011. . .

위 아기는 출생 이후부터 현재까지 본인의 모유로 기른 아기임을 확인하며,

귀 회에서 개최하는 「제4회 건강한 모유수유아 선발대회」에 참가를 신청합니다.

년      월      일

신청인  어머니                □

아버지                □

※ 모유수유증진을 위해 첨부된 설문지의 무기명 사용에 동의합니다.

신청인   어머니                □

대한간호협회 경상북도간호사회 귀중

최근 1개월

이내에 찍은

아기 사진

3 × 4㎝

※ 참고사항

1. 첨부서류 : 신청서(사진부착란에 아기증명사진 2매(3×4) 부착)

추천서, 아기기록지, 모유수유의식조사지,

모유수유경험수기, 주민등록등본 1통

2. 접수방법 : 경상북도간호사회 홈페이지에 인터넷접수(8.1∼선착순마감) 후 제출서류는 8.10(수)까지 우편접수

3. 접수처 및 문의 : 경상북도간호사회(tel 053-743-2721)   우)701-825   대구시 동구 신천동 141-1

fax.: 053-756-1626,  e-mail: gba@koreanurse.or.kr,  홈페이지: www.gbanurse.or.kr

4. 대회 참가자는 개별적으로 통보하며, 제출된 서류는 반환하지 않습니다.

(신청서식 2호)

2011년

제4회 건강한 모유수유아 선발대회 추천서

♥ 아기이름 :

♥ 생년월일 :

이 아기는 순수 모유수유만 하는 아기이므로, 귀 회에서 개최하는

「제4회 건강한 모유수유아 선발대회」에 추천합니다.

2011년     월     일

추천인   소    속 :

직    책 :

면허번호 :

성    명 :                  (인)

※ 건강한 모유수유아 선발대회 추천은 모유수유관련 의료인만 할 수 있습니다. 체크(√)

( □ 소아청소년과 ․가정의학과 의사, □ 국제모유수유전문가, □ 한의사, □ 간호사, □ 조산사 )

대한간호협회 경상북도간호사회 귀중

(신청서식 3호)

아 기 기 록 지

※ 아기를 추천한 모유수유관련 의료인이 기록해 주셔야 유효합니다.

♥ 아기이름 :                    ♥ 성별 : 남 / 여       ♥ 현재 월령 :       개월

1. 신체발육상태                ※출생시와 작성일 당시 측정치를 대회참가 해당개월 란에만 기록

개월 신체계측	출생시	4개월	5개월	6개월
몸무게(kg)
키(cm)
머리둘레(cm)
가슴둘레(cm)

2. 분만에 관한 정보

분만 형태	□자연분만 □제왕절개분만
분만 장소	□의원 □병원 □종합병원 □조산소 □기타 ( )
아기 상태	□만삭아 □쌍생아 □미숙아 → 임신주수 주 일

3. 아기의 건강상태

배변상태	횟수 ( )회/일, 색이나 특성 :
아기의 건강상태	□ 건강함 □ 보통 □ 건강하지 못함(이유: )
병원 입원 경험	□ 없다 □ 있다 → ( )회 질병명 :
알레르기	□ 없다 □ 있다 → 원인 :
예방접종	①BCG ( )회 ②DPT ( )회 ③소아마비 ( )회 ④간염 ( )회 ⑤수두 ( )회 ⑥기타

① 완전 모유수유 기간 :      개월      ② 현재 하루 모유수유 횟수 :         회

③ 1회 수유시간 : 약         분       ④ 첫 모유수유 시기 : 분만 후     시간     분

⑤ 현재 모유량 : □충분하다     □부족하다       □모르겠다

⑥ 현재 보충식(이유식)을 합니까?

□예 → 보충식 시작 시기 :        개월 부터

◎방법 : □직접 조리 → 종류                / □구입 → 종류

◎1일 보충식 횟수 :      회   ◎분유 보충시 1일 분유수유 횟수 :      회

□아니오 → 보충식 시작 예정 시기 :         개월 부터

4. 모유수유 양상                                                    ※ 제출일 기준으로 작성

다문화가족 여부	□ 예 □ 아니오	출생순위	□ 첫째 □ 둘째 □ 셋째 □ 넷째이상

5. 기타

❍ 작성일 : 2011년    월    일           ❍ 작성자 :             (인)

(신청서식 4호)

모유수유 의식조사

※ 아래 설문지는 모유수유증진을 위한 자료에 사용예정으로 건강한 모유수유아선발대회  심사점수에는 반영되지 않음을 알려드립니다.

□ 설문 답변자에 대한 내용입니다. 해당되는 항목에 체크(√)해 주시면 됩니다.

1. 귀하는 어느 지역 건강한 모유수유아 선발대회에 참여하시나요?

①서울     ②부산     ③대구     ④광주     ⑤인천     ⑥대전     ⑦울산     ⑧경기

⑨강원     ⑩충북     ⑪충남     ⑫전북     ⑬전남     ⑭경북     ⑮경남     ⑯제주

2. 귀하(답변하시는 분)의 성별은?

①남       ②여

3. 귀하(답변하시는 분)의 연령은?

①20대    ②30대     ③40대     ④50대     ⑤60대     ⑥기타

4. 귀하(답변하시는 분)의 직업은?

①직장인    ②자영업    ③전업주부    ④학생   ⑤기타(                         )

5. 건강한 모유수유아 선발대회가 매년 개최되는 있는 사실을 알고 계셨습니까?

①알았다    ②몰랐다

□ 다음은 모유수유 관련 질문입니다. 해당되는 항목에 체크(√)해 주시면 됩니다.

1. 모유수유를 언제부터 생각 하셨는지요?

①임신 전       ②아기를 가지면서     ③아기를 가진 후 3개월 이후

④아기를 가진 후 6개월 이후           ⑤아기를 낳은 후

2. 모유수유를 하게 된 동기는 무엇이었는지요?

①나의 건강을 위하여      ②아기의 건강을 위하여     ③나와 아기의 건강을 위하여

④모유수유의 장점을 알게 된 뒤

3. 모유수유를 하면서 모유수유 방법이나 젖몸살, 기술 부족 등에 대해 어려움을 겪은 적이 있으신지요?

①있다       ②없다

3-1. 있으시다면 어디서 정보를 얻어 문제를 해결하시는지요?

①육아책     ②시부모나 친정부모     ③친구나 동료      ④인테넷(카페)

⑤매스컴     ⑥병원                  ⑦출산준비교실     ⑧없음

4. 모유수유가 아기에게 미치는 좋은 점은 무엇이라고 생각하십니까?

①정서적 안정     ②두뇌 발달     ③면역력 강화     ④비만과 당뇨 예방

5. 모유는 언제까지 먹여야 한다고 생각하시는지요?

①6개월      ②9개월     ③12개월     ④18개월     ⑤24개월

※ 질문에 답변해 주셔서 감사합니다. 귀하께서 작성해 주신 질문지는 모유수유운동 확산에 큰 도움이 될 것입니다.