[별지 제5호의2서식] <개정 2008.6.13>
( )영업폐업신고서						처리기간
						즉시
신고인	① 성명			② 주민등록번호
	③ 주소
	④ 명칭(상호)			⑤ 영업의 종류
	⑥ 소재지
폐업일
사유
「공중위생관리법」제3조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조의3에 따라 영업을 폐업하고자 신고합니다. 2010년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 봉화군수 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]