가정폭력피해자 보호시설 입소 사실확인서

피 해 자 인적사항	성 명		주민등록 번 호
	주 소
가 해 자 인적사항	성 명		주민등록 번 호
	주 소
피해내용	피 해 일 시		피해장소
보호시설 입소기간	2009. . .부터 2009. . .까지 입소 중		용 도
위와 같이 가정폭력피해자 보호시설에 입소한 사실이 있음을 확인합니다. 20 년 월 일 확 인 기 관 (기관인) 사무소명칭 소 재 지 전화번호