[별지 제22호서식] <개정 2009.11.27>						(앞 쪽)
농 지 전 용					□ 신 고 서 □ 변경신고서								처리기간
													10일
신 고 인		성 명(명 칭)							주민등록번호 (법인등록번호)
		주 소
		우편물수령지		(전화 : )
전용농지		농지의 소재지		번지 외 필지
		구 분		전 용 면 적 (㎡)									전용 목적
				계	답			전			농지개량시설부지
		농업진흥구역
		농업보호구역
		농업진흥지역밖
		계
사업예정부지 총 면적 : ㎡ (농업진흥지역 ㎡)
사 업 기 간			착공예정일 : 년 월 일							준공예정일 : 년 월 일
농지전용신고 근거			□ 「농지법 시행령」 별표 1 제 호 □ 「농지법 시행령」 제60조 ※ 해당란에 √표시하고 해당 호를 기재합니다.
「농지법」 제35조 (또는 제43조)에 따라 농지를 전용하고자 위와 같이 신고(변경신고)합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ자치구구청장 귀하
구비서류	신고인(대표자) 제출서류									담당 공무원 확인사항				수수료
	1. 전용목적, 시설물의 배치도, 시설물의 활용계획 등을 기재한 사업계획서 2. 전용하려는 농지의 소유권을 입증하는 서류(토지등기부등본으로 확인할 수 없는 경우에 한정합니다) 또는 사용권을 가지고 있음을 입증하는 서류(사용승낙서 또는 사용승낙의 뜻이 기재된 매매계약서 등) 3. 해당 농지의 전용이 농지개량시설 또는 도로의 폐지 및 변경이나 토사의 유출ㆍ폐수의 배출 또는 악취의 발생 등을 수반하여 인근 농지의 농업경영과 농어촌생활환경의 유지에 피해가 예상되는 경우에는 대체시설의 설치 등 피해방지계획서 4. 변경내용을 증명할 수 있는 서류를 포함한 변경사유서(변경신고에 한합니다)									토지등기부등본 (신고인이 전용하려는 농지의 소유자인 경우에 한정합니다)				「농지법 시행령」 제74조에 따름
※ 전용하려는 농지의 명세는 뒤쪽에 기재하여 주시기 바랍니다.
							210㎜ × 297㎜(인쇄용지(2급) 60ｇ/㎡)

(뒤 쪽)
전용신고 농지명세서
소 재 지			지 번		지 목		면 적(㎡)		농업진흥지역 용도구분		전용면적 (㎡)		주재배 작물명
시ㆍ군	읍ㆍ면	리ㆍ동
농업경영현황(법 제35조에 따라 신고하는 경우에만 작성합니다)
작목별 경영규모(㎡)									축종별 경영규모(마리수)
벼재배								과수원	소	젖소		돼지		닭
세대원수(법 제35조에 따라 신고하는 경우에만 작성합니다)
세대원 총수 ( )명 : 14세 미만 ( )명, 14세 이상 ( )명중 농업종사자( )명

※ 이 신고서는 무료로 배부되며 아래와 같이 처리합니다.

신  고  인

처리기관(시ㆍ군ㆍ자치구)

신고서 작성

접	수

검	토

신고증 교부

수	리