[별지 제55호서식] <개정 2009.11.27>						(앞 쪽)
농지전용용도변경승인신청서														처리기간
														17일
신 청 인		성 명 (명 칭)						주민등록번호 (법인등록번호)
		주 소	(전화 : )
허 가 ㆍ 신 고 협 의 번 호										허 가 ㆍ 신 고 협 의 일 자
용도변경신청내역	농 지 소 재 지		번지 외 필지
	농 업 진 흥 지 역 용 도 구 분		용 도 변 경 전								금 회 변 경
			계(㎡)		답				전		계(㎡)			답			전
	농 업 진 흥 구 역
	농 업 보 호 구 역
	농 업 진 흥 지 역 밖
	계
	용 도 (목 적)
	사 유
	구 분			용 도 변 경 전								금 회 변 경
	한국산업분류표상 업종명 및 업종코드
	「대기환경보전법 시행령」 별표 1에 따른 사업장규모
	「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」 별표 13에 따른 사업장규모
「농지법」 제40조에 따라 농지에서 전용한 토지의 용도를 위와 같이 변경하고자 승인신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ자치구구청장 귀하
※ 구비서류 1. 용도변경의 목적 등을 기재한 사업계획서 2. 해당 토지의 용도변경이 농지개량시설 또는 도로의 폐지 및 변경이나 토사의 유출ㆍ폐수의 배출 또는 악취의 발생 등을 수반하여 인근 농지의 농업경영과 농어촌생활환경의 유지에 피해가 예상되는 경우에는 대체시설의 설치 등 피해방지계획서															수수료
															「농지법 시행령」 제74조에 따름
※ 용도변경하려는 토지의 명세는 뒤쪽에 기재하여 주시기 바랍니다.
							210㎜ × 297㎜(인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒤 쪽)
승인신청토지의 지번별 용도변경명세
소 재 지				지번			지목	면적 (㎡)		농업진흥지역용도구분			용도변경전			금회변경
시ㆍ군		읍ㆍ면	리ㆍ동										용도	전용면적		용도	전용면적
※ 이 승인신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인												처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ자치구)
	신청서작성
														접 수
														심 사
	승인서 교부													결 정