[별지 제19호서식]									(앞면)
소매업					□휴업 ■폐업		신고서				처리기간
											즉시
성명		홍 길 동		주민(법인)등록번호						000000-1234567
주소		경북 봉화군 봉화읍 봉화로 1111 (전화 : 054-123-1234)
상호		봉화상점				영업소위치		경북 봉화군 봉화읍 내성로 1234
사유		판매부진
휴업일 경우의 휴업기간
담배사업법 제22조의2 및 동법시행규칙 제14조제3항의 규정에 의하여
소매업을	□휴업		하고자 신고합니다.
	■폐업
2012년 월 일 신고인 홍 길 동 (서명 또는 인) 봉 화 군 수
구비서류 : 소매인지정서(폐업의 경우에 한함)												수수료
												없음
210㎜×297㎜ (신문용지 54ｇ/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒷면)
신고인				처리기관(담당부서)
				시․군․구 담배업무담당부서
	신고서작성					▶	접수
							▼
							대장정리 (폐업시)
							▼
	통지(구두)	◀					결재