[별지 제15호서식] <개정 2009.9.30>
(앞 쪽)
유독물			□ 제 조 업 □ 판 매 업 □ 보관ㆍ저장업					□ 운 반 업 □ 사 용 업			등록신청서				처리기간
															10일 (판매: 5일)
신청인	① 상 호(명칭)								② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)								④ 담당자 성명 및 연락처
	⑤ 주 소(사업장)				(전화번호: )
⑥ 취급시설 보유 여부						□ 없음 □ 자가 □ 위탁 □ 임차
⑦ 보관ㆍ저장시설 소재지						(전화번호: )
⑧ 취급품목명									⑨ 전체연간취급량			Ton 또는 ㎥
⑩ 종업원수				명					⑪ 사업장면적			㎡
⑫ 보관ㆍ저장시설능력				톤 또는 ㎥					⑬ 운반장비능력			Ton 또는 ㎥
⑭저장 시설 현황		저장시설번호 또는 명칭					용 량(㎥)		저 장 화 학 물 질
									명 칭		1일 평균사용량				주 요 용 도
⑮ 관리자공동 활용 여부							□ 단독 □ 공동			⑯ 취급시설 공동활용 여부				□ 단독 □ 공동
⑰ 자체방제계획 수립대상 여부							□ 대상 □ 비대상
「유해화학물질 관리법」 제20조제1항 본문 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 유독물영업등록을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 귀하
첨부서류	신청인(대표자) 제출서류										담당 공무원 확인사항					수수료
	1. 취급하는 유독물의 종류 및 물질별 연간 취급예정량에 관한 서류 1부 2. 유독물 취급시설 설치명세서 1부 3. 취급 과정에서 유출이 예상되는 유독물의 양 및 그 방지계획에 대한 검토명세서(법 제39조제1항에 따라 자체방제계획을 제출하여야 하는 자의 경우에는 자체방제계획을 첨부합니다) 1부 4. 「화물자동차 운수사업법」에 따른 화물자동차운송사업허가증 또는 그 사본(유독물운반업의 경우만 제출합니다) 1부										1. 법인등기부등본(법인인 경우만 해당) 2. 사업자등록증(신청인이 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 사본 제출)					13,000원
본인은 이 신청서의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

※ 작성요령					(뒤 쪽)
1. ⑧란은 취급하는 유독물의 명칭 및 제품명을 별지로 작성 첨부합니다. 2. ⑨란은 업소에서 연간 취급예상하는 유독물의 총량을 품목에 관계없이 적습니다. 3. ⑫란은 ⑦란의 자가(임차) 보관ㆍ저장시설 용량을 적습니다. 4. ⑬란은 보유하고 있는 운반장비의 전체용량을 적습니다. 5. ⑭란은 액체 또는 기체상태의 유독물의 저장시설에 대하여 적습니다. 6. ⑮란 및 ⑯란은 「유해화학물질 관리법」 제30조에 따른 유독물관리자 및 취급시설의 공동활용 여부를 적습니다. 7. ⑰란은 「유해화학물질 관리법」제39조 및 같은 법 시행령 제22조에 따른 자체방제계획 수립대상 여부를 적습니다. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				특별시, 광역시, 도
	신청서					▶	접 수		(민원실)
							▼
							검 토
							▼
							현 지 확 인
							▼
		등록증 발 급				▶	결 재