■ 지하수법 시행규칙[별지 제2호서식] <개정 2013.10.31>
지하수개발ㆍ이용	[ ] 허가신청서 [ ] 행위허가신청서
※ 뒤쪽의 처리절차를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	30일
신청인	성명 (법인명)	주민등록번호 (법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
개발ㆍ이용 명세	위치
좌표(경도, 위도)	용도(세부 용도)	음용 여부
시설설치 명세	굴착 깊이 m	굴착 지름 ㎜
취수계획량 ㎥/일
양수설비 명세	동력장치 HP	토출관 안쪽 지름 ㎜
설치 깊이 m	양수능력 ㎥/일
착공 예정일		준공 예정일
지하수영향 조사기관		대표자 (주소)		등록번호 (전화번호)
공사 예정 시공업체명		대표자 (주소)		등록번호 (전화번호)
「지하수법」 제7조, 제8조제2항 단서, 제13조제1항제1호, 같은 법 시행령 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 지하수개발ㆍ이용 ([ ]허가, [ ]행위허가)를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 지하수개발ㆍ이용시설의 위치를 표시한 지적도 또는 임야도(「지하수법」 제8조제2항 단서에 따라 지하수개발ㆍ이용의 허가를 신청하는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다) 2. 지하수개발ㆍ이용시설의 설치도 3. 지하수영향조사서 4. 토지를 사용ㆍ수익할 수 있는 권리를 증명하는 서류(토지 등기사항증명서는 제출하지 않습니다) 5. 원상복구계획서	수수료 ㆍ서면으로 신청하는 경우: 3만원 ㆍ전자문서로 신청하는 경우: 2만7천원
담당 공무원 확인사항	토지 등기사항증명서
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	경유기관	처리기관
시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성		▶	접수
▼
선람
협의 요청
	하천관리청	◀
	의견 제출	▼
	▶	심사
▼
	허가서 수령	◀		허가
※하천관리청과의 협의는 하천구역으로부터 300미터 이내의 거리에서 지하수를 개발ㆍ이용하려는 경우에 한정합니다.