■ 지하수법 시행규칙[별지 제19호서식] <개정 2013.10.31>
굴착행위 변경신고서 [ ]굴착 깊이 변경 [ ]굴착 지름 변경 [ ]시공업체명 변경
접수번호		접수일			처리기간	5일
신고인	성명 (법인명)	생년월일 (법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
변경 내용
신고번호	위치/좌표(경도, 위도)	변경 전	변경 후
※ 신고번호에는 해당 굴착행위 (변경)신고증의 「신고번호-순번」을 적습니다. 「지하수법」 제9조의4제1항 각 호 외의 부분 후단과 같은 법 시행령 제14조의3제1항에 따라 위와 같이 지하수에 영향을 미치는 굴착행위의 변경([ ]굴착 깊이 변경 [ ]굴착 지름 변경 [ ]시공업체명 변경)을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인 제출서류	해당 굴착행위 (변경)신고증	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	선람	□	검토	□	결재	□	신고증 발급
신고인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]