[별지 제4호서식]<개정 2002.1.4, 2005.12.21>				(앞쪽)
지하수개발·이용변경허가신청서							처리기간
							20일
신청인	상호 또는 명칭
	법인의 대표자 (개인인 경우 성명)		법인등록번호 (주민등록번호)
	주된 사무소의 소재지 (개인인 경우 주소)	(전화 : )
개발·이용 내용	위치	시(도) 시(군·구) 읍(면·동) 번지
	좌표(경도, 위도)	,	용도 (세부용도)					음용 여부
시설설치 내용	굴착깊이	m	굴착지름			㎜
	취수계획량	㎡/일
양수설비 내역	동력장치	HP	토출관 안쪽지름			㎜
	설치깊이	m	양수능력			㎥/일
허가번호(허가일자)		제 호( 년 월 일)
변경내용	변경전
	변경후
	사유
「지하수법」 제7조제6항 본문 및 동법 시행령 제11조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 지하수개발·이용변경허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장 군수 귀하 구청장
구비서류 1. 변경하고자 하는 내용을 증명하는 서류 2. 지하수영향조사서. 다만, 「지하수법 시행령」 제11조제1항제2호의 경우에는 동 시행령 제30조제1항의 규정에 의한 수질검사전문기관이 작성한 수질검사서로 대체할 수 있습니다.							수수료
							17,000원
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인				처리기관
				시장·군수·구청장
	신청서작성					▶	접수
							▼
							선람
							▼
							심사
							▼
	허가서수령	◀					허가