[별지 제17호서식] <개정 2001.8.4>	(앞면)
등록번호표제작자	□지정신청서	처리기간
□지정사항변경신고서	10일
신청인 (신고인)	①성명 (법인인경우에는 상호 및 대표자)
②전화번호		③주민등록번호
④주소
⑤사업장위치
⑥희망업무구역 (지정신청시에 기록)
⑦변경내용 (변경신고의 경우)	⑧구분	⑨변경전	⑩변경후	⑪변경일자
건설기계관리법 제8조의2제1항 및 동법시행규칙 제15조․제16조의 규정에 의하여 위와 같이 신청(신고)합니다. 년 월 일 신청(신고)인 (서명 또는 인)
특별시장	귀하
광역시장
도지사
구비서류 1. <삭제>	수수료
없음
2. 시설의 소유권 또는 사용권이 있음을 증명하는 서류(지정신청시에 한합니다) 1부 3. 변경하고자 하는 내용(변경신고시에 한합니다) 1부
30300-12111민 94.2.8 승인	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

(뒷면) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				경유기관	처리기관
					시․도
	신청서작성					▶	접수
▲
							▼
							확인
							▼
							기안․결재
							▼
				교부			지정서작성