위    임    장

발주자(위임자)

성        명  :               (인)

주민(법인)등록번호  :

주        소  :

연   락   처  :

위임받는 사람

성        명  :                (인)

주민(법인)등록번호  :

위임자와의 관계 : 설계, 시공, 감리, 기타(         )

주        소  :

연   락   처  :

현장 주소 :

위의 정보통신공사의 사용전검사 (신청),(필증교부)에 있어 발주자가 그 권한을 위임합니다.

2 0 1  년      월     일

봉화군수  귀 하

※ 유 의 사 항

다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우, 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위.변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.