[별지 제13호서식] <개정 2010.4.2>
(앞 쪽)
허가번호			폐수배출시설 변경허가신청서						처리기간
제 호									뒤쪽 참조
신청인	① 사업장명			(사업자등록번호: )
	② 대 표 자
	③ 주 소			(전화번호: )
④ 사업장 소재지				(전화번호: )
⑤ 설치개시 예정일						⑥ 가동개시 예정일
변경사항		⑦ 변경 전					⑧ 변경 후
⑨ 비점오염원 신고대상					□ 해당(신고서 제출여부 □ 제출 □ 미제출) □ 해당없음
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」 제33조제2항 본문, 제34조제1항, 같은 법 시행규칙 제36조 및 제37조제2항에 따라 폐수배출시설의 변경허가를 받기 위하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류 1. 폐수배출시설 설치허가증 원본									수수료
									5,000원
2. 변경내용을 증명하는 서류 1부 ※ 작성요령 「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」 제72조제3항, 제4항 및 제5항제2호에서 정하는 비점오염원 신고대상 여부를 확인하여 ⑨란에 표기하고, 신고대상인 경우 관할 행정관청에 신고하여야 합니다.
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) ※ 처리기간: 7일(폐수무방류배출시설의 경우에는 60일) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신청서작성				▶	접 수
	▲						(민원실)
						▼
						검 토			의견조회	▶	관계 전문기관
								◀
									의견회신
								(폐수무방류배출시설만 해당합니다)
						▼
						결 재