[별지 제15호서식] <개정 2010.4.2>
(앞 쪽)
허가번호 또는 신고번호		폐수배출시설 변경신고서					처리기간
제 호							뒤쪽 참조
신고인	① 사업장명	(사업자등록번호: )
	② 대 표 자
	③ 주 소	(전화번호: )
④ 사업장 소재지		(전화번호: )
변경사항	⑤ 변경 전				⑥ 변경 후
⑦ 비점오염원 신고대상			□ 해당(신고서 제출여부 □ 제출 □ 미제출) □ 해당없음
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」				□ 제33조제2항 □ 제33조제3항		및 같은 법 시행
규칙 제38조제3항에 따라 폐수배출시설 등의 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류 1. 폐수배출시설 설치허가증 또는 폐수배출시설 설치신고증명서 원본							수수료
							없 음
2. 변경내용을 증명하는 서류 1부 ※ 작성요령 「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」제72조제3항, 제4항 및 제5항제2호에서 정하는 비점오염원 신고대상 여부를 확인하여 ⑦란에 표기하고, 신고대상인 경우 관할 행정관청에 신고하여야 합니다.
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. ※ 처리기간: 5일. 다만, 시설의 전부 폐업, 사업장의 명칭 변경의 경우에는 즉시 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신고서 작성				▶	접 수
							(민원실)
						▼
						검 토
						▼
	신고 증명서	◀				결 재