[별지 제16호서식] <개정 2014.8.4>				(앞쪽)
도로점용허가신청서							처리기간
							뒷쪽참조
신청인	성명				생년월일
	주소
도로의종류
노선명
점용의구분
점용의목적
점용의장소
점용의기간
공작물(시설)의 구조
공사실시의방법
공사의시기
도로의복구방법
도로굴착시 흙·먼지가 퍼짐을 막는방법
농어촌도로정비법 제18조제1항 및 동법시행령 제11조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○ 시장·군수 귀하
구비서류 : 설계서 1부(점용의 장소의 면적은 1/1,200의 평면에 도로 중심선에서의 좌우거리 및 위치를 표시할 것)								수수료
								없음
21305-01621민 98.11.26 승인			210mm × 297mm (신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒤쪽)
신청인					처리기간
					시·군
	신청						▶	접수
								▼
								현지조사
								▼
								검토
										(필요시관계부서협의)
								▼
								결재
								▼
								허가대장정리
								▼
	교부		◀
								허가증작성
※ 처리기간
점용구분		접수처리				기간			비고
도로부지의점용		시·군(건설과)				5일
도로의 일시점용		면				2일
선전탑및아치		시·군(건설과)				5일
공작물설치		시·군(건설과)				5일
도로굴착		시·군(건설과)				5일