[별지 제4호서식] <개정 2009.6.25>			(앞면)
특정토양오염관리대상시설설치신고서									처리기간
									7일
신고인	①상호(명칭)
	②성명(대표자)				③주민등록번호
	④주소 (사업장소재지)	(전화번호 : )
⑤착공예정일		년 월 일		⑥준공예정일				년 월 일
⑦특정토양오염관리대상시설		관리대상시설의 종류 및 명칭
		오염물질의 종류
		관리대상시설의 규모 및 부지면적
		그 밖의 관리대상시설의 주요 내용 및 특성(지하매설 저장시설의 경우 재질․탱크 수 등)
「토양환경보전법」 제12조제1항, 같은 법 시행령 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 특정토양오염관리대상시설 설치를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○○시장․군수․구청장 귀하
※ 첨부서류										수수료
1. 특정토양오염관리대상시설의 위치ㆍ구조 및 설비에 관한 도면 1부										없음
2. 위험물 제조소ㆍ저장소ㆍ취급소 설치허가서 및 저장시설별 구조 설비 명세표 1부 3. 그 밖에 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 필요하다고 인정하는 사항 ※ 「토양환경보전법 시행령」 제6조제1항 단서에 따라 군용 유류저장시설의 경우에는 제1호 및 제2호의 첨부서류 중 설비에 관한 도면과 구조 설비 명세표를 제출하지 않을 수 있습니다.
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒷면)
신고인				처리기관
				시․군․구
	신고서작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
	신고필증교부	◀				결재