[별지 제5호서식] <개정 2009.6.25>			(앞면)
특정토양오염관리대상시설설치변경(폐쇄)신고서									처리기간
									3일
신고인	①상호(명칭)
	②성명(대표자)				③주민등록번호
	④주소 (사업장소재지)	(전화번호 : )
⑤변경사유
⑥착공예정일		년 월 일		⑦준공예정일				년 월 일
⑧변경사항		변경전				변경후
특정토양오염관리대상시설
토양오염방지시설
그 밖의 사항
「토양환경보전법」 제12조제1항, 같은 법 시행령 제6조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 특정토양오염관리대상시설의 변경(폐쇄)사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○○시장․군수․구청장 귀하
										수수료
※ 구비서류										없음
1. 특정토양오염관리대상시설설치신고필증 원본 2. 변경(폐쇄)내용을 증명하는 서류 1부
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒷면)
신고인				처리기관
				시․군․구
	신고서작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
	신고필증교부	◀				결재