[별지 제1호 서식]

청소년센터 사용(변경) 허가 신청서

전시⋅공연⋅행사 명칭

신청자

단체명

(성명)

대표자

성 명

법인번호

생년월일

법인번호 없을 시 작성

단체 또는 대표자 주소

연 락 처

사무실

핸드폰

사용시설

및 설비

기본시설

□공연장         □세미나실         □무용연습실

부속시설

□음향  □마이크  □조명  □빔프로젝터   □컴퓨터  □면대

□기타(                                              )

사용기간 및 시간

년    월   일     시부터

년    월   일     시까지

(     일     시간)

출연 및 참석

예정 인원 수

명

비      고

붙임 : 1. 행사계획부 1부

2. 기타 필요한 서류

「봉화군 청소년센터 관리⋅운영 조례」 제7조의 규정에 따라 위와 같이 사용 허가를 신청합니다.

년       월       일

신 청 인 :                (서명 또는 날인)

첨부 : 1. 검열필증(검열을 받아야 하는 공연물에 한함).

청소년센터 사용(변경) 신청을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

청소년센터 사용(변경) 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 하고자 합니다.

항 목	수집 및 이용 목적	보유기간
성명(단체명), 생년월일, 주소, 연락처(사무실,핸드폰)	시설 사용(변경) 심사 및 관리	1년

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 시설 사용(변경)에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

년       월       일

신청인 :                   (서명 또는 날인)

2. 공연자 등록증 및 공연 전시 프로그램.

봉화군수 귀하