[별지 제12호서식] <개정 2010.1.15>																		(앞 쪽)
폐기물 처리(변경)계획서																		처리기간
																		5일
제출인	①상호(명칭)										②사업자등록번호
	③성명(대표자)										④주민등록번호 또는 외국인등록번호
	⑤주소(사업장)		(전화번호: )
⑥업종				⑦주 원료명 및 사용량(톤/연)									⑧주 생산품명 및 생산량(톤/연)
⑨제조공정
발생 폐기물의 종류별 배출 및 처리계획(톤/년)
⑩ 폐기물 종 류		⑪분류번호				⑫ 배출량		⑬ 배출주기	⑭ 성질 ㆍ상태			⑮ 운반계획			처리계획
						kg /월	톤/ 년					운반자		운반량	처리 구분		업소명	처리 방법	처리량 (톤/년)
		□□-□□-□□
폐기물 운반방법					□자가					□위탁(업소명: )
「폐기물관리법」 제17조제3항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제4항ㆍ제7항에 따라 폐기물처리 (변경)계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출인: (서명 또는 인) 시․도지사, 유역(지방)환경청장 귀하
※ 구비서류 1. 폐기물 수탁확인서 2. 폐기물 처리계획 확인증명서(폐기물처리계획을 변경하는 경우에만 제출합니다)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<작성 요령>										(뒤 쪽)
1. ⑥란은 한국표준산업분류(소분류)에 따른 업종명을 적어야 합니다. 2. ⑨란은 원료의 저장 및 투입점으로부터 최종제품이 출하될 때까지의 모든 공정을 작업단위 별로 작성하되, 원료․부원료․첨가물의 투입점과 배출점을 표시하여야 합니다. 3. ⑩란은 ｢폐기물관리법 시행령｣ 별표 1에 따라 구분하여 적되, 의료폐기물은 ｢폐기물관리법 시행령｣ 별표 2의 종류를 함께 적어야 합니다. 4. ⑪란은 ｢폐기물관리법 시행규칙｣ 별표 4 지정폐기물의 분류번호를 세분류로 적어야 합니다. 5. ⑬란은 일별․월별․계절 별로 구분하여 적고, 폐기물 배출량이 일정하지 아니하면 그 배출주기를 명시합니다. (예시) 1회/월, 수시, 3～7월 등 6. ⑭란은 고체상태이면 “고상”으로, 액체상태이면 “액상”으로 구분하고, 지정폐기물을 함유한 용기(철제드럼․폴리에틸렌용기 등)는 “기타”로 적어야 합니다. 7. ⑮란의 운반자란에는 자가운반의 경우 “자가”로 적고, 위탁운반의 경우 위탁운반하는 업소명을 적어야 합니다. 8. 란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 뒤쪽 참고란의 폐기물처리방법별 분류에 따라 처리구분란에는 자가처리의 경우에는 “자가”로, 위탁처리의 경우에는 “위탁”으로 적고, 처리방법란에는 처리분류와 세분류 번호를 모두 적어야 합니다.
이 계획서는 아래와 같이 처리됩니다.
제출인				처리기관
				시․도지사, 유역(지방)환경청장
	계획서 작성				▶	접수
								(민원실)
						▼
						검토
						▼
						실태조사					(필요시)
						▼
	통보	◀				결재