[별지 제13호서식] <개정 2010.1.15>										(앞 쪽)
폐기물 분석 결과서
제출인	①상호(명칭)						②사업자등록번호
	③성명(대표자)						④주민등록번호 또는 외국인등록번호
	⑤주소(사업장)		(전화번호: )
⑥폐기물종류 (분류번호)		⑦발생량(kg/월)		⑧성질 ․상태	⑨처리방법	⑩특성 및 취급시 위험성분		⑪유해물질별 함유량			⑫기타
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「폐기물 관리법」 제17조제3항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2에 따라 폐기물분석결과서를 제출합니다. 년 월 일 제출인: (업소명) (대표자명) (서명 또는 인) 시․도지사, 유역환경청장(지방환경청장) 귀하
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

<작성 요령>	(뒤 쪽)
1. ⑥란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4에 따른 세분류명과 분류번호를 함께 적고, 지정폐기물 처리계획서 상의 폐기물별로 적어야 합니다. 2. ⑩란에는 폐기물의 포장 시, 공기접촉 시, 일정온도 이상 상승 시 반응으로 발생되는 가스의 종류와 폐기물 자체의 위험성분, 처리 후 잔재물의 위험성분 등을 적어야 합니다. 3. ⑪란은 「폐기물관리법 시행령」 별표 1 제1호나목, 제3호 및 제4호가목에 따른 폐기물에 대하여 폐기물공정 시험방법에 따른 용출시험결과에 따라 용출된 유해물질함유량을 적어야 합니다. 4. ⑫란에는 폐유의 경우에는 유분 함량을, 폐유기용제의 경우에는 용제 함량을, 폴리클로리네이티드비페닐(PCB) 함유폐기물의 경우에는 폴리클로리네이티드비페닐 함량을, 폐유독물의 경우에는 「유해화학물질관리법」에 따른 유독물 명칭을 적고 에너지를 회수하려는 폐기물은 해당 폐기물의 저위 발열량을 적어야 합니다.