[별지 제68호서식]
(앞 쪽)
집단급식소 설치ㆍ운영신고서													처리기간
													즉 시
신 고 인 (대표자)	① 성명								② 주민등록번호			-
	③ 주소	(전화번호 : )
④ 기관의 명칭										⑤ 설립주체		국영 ㆍ 공영 ㆍ 민영
⑥ 집단급식소의 소 재 지										⑦ 급 식 소 종 류		병원 ㆍ 학교 ㆍ 사업체 ㆍ 사회복지시설 ㆍ 특수시설 ㆍ 기타
⑧ 1일 급식인원(명)		계	아침	점심		저녁	야식	기 타		⑨ 1인당 평균 급 식 비 (식품재료비)		원
⑩ 종사자수		계 명 (영양사 명, 조리사 명, 기 타 명)
⑪ 운 영 형 태		직 영 ㆍ 위 탁								공동관리여부 ( ○ㆍX )
⑫ 위탁급식(위탁한 경우에 한함)		업소명칭 (신고번호)								대표자		연락처
「식품위생법」 제88조 및 같은 법 시행규칙 제94조제1항에 따라 집단급식소의 설치ㆍ운영을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 봉화군수 귀하
※ 구비서류 1. 교육이수증(「식품위생법」 제41조제2항에 따라 미리 교육을 받은 경우만 해당합니다)															수 수 료
															33,800원
2. 「먹는물관리법」에 의한 먹는물 수질검사기관이 발행한 수질검사(시험)성적서(수돗물이 아닌 지하수 등을 먹는 물 또는 식품의 조리ㆍ세척 등에 사용하는 경우만 해당합니다) 3. 액화석유가스 사용시설완성검사증명서(「액화석유가스의 안전관리 및 사업법」 제18조제2항에 따라 액화석유가스사용시설의 완성검사를 받아야 하는 경우만 해당합니다) 4. 집단급식소의 종류가 학교인 경우에는 ① 성명란에 학교명을 적고, ② 주민등록번호는 생략할 수 있습니다. 5. 「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」 제9조제5항에 따라 소방본부장 또는 소방서장이 발행하는 안전시설등 완비증명서 1부(같은 법에 따라 안전시설등 완비증명서의 발급대상 영업의 경우만 해당합니다)
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
※ 신고 안내
1. ⑫란은 ⑪의 운영형태가 위탁인 경우에만 그 위탁급식영업에 대한 내용을 기재하여야 합니다. 2. 집단급식소 설치ㆍ운영신고를 하지 아니하거나 허위의 신고를 한 자는 「식품위생법」 제101조제2항제9호에 따라 500만원 이하의 과태료가 부과됩니다. 3. 집단급식소 설치ㆍ운영 신고한 내용 중 설치ㆍ운영자의 성명(법인의 경우 그 대표자의 성명), 기관의 명칭, 소재지 및 위탁급식영업이 변경될 경우 변경신고를 하여야 합니다. 4. 집단급식소 설치ㆍ운영을 하지 아니하는 때에는 별지 제72호서식에 따른 중단신고서를 작성하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 합니다. 5. 집단급식소의 종류가 학교인 경우에는 ① 성명란에 학교명을 적고, ② 주민등록번호는 생략할 수 있습니다.
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인					처리기관(담당 부서)
					특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(담당 부서)
		신고서 작성						▶	접 수
									▼
									서 류 검 토
									▼
	신고증 발급			◀					결 재
									▼
									(신고수리 후 15일 이내에 시설조사 실시)