[별지 제43호서식]
식품(식품첨가물) 품목제조보고서
보고인	① 성 명		② 생년월일
	③ 주 소
영업소	④ 명칭(상호)
	⑤ 소 재 지
⑥ 식 품 의 유 형			⑦ 영업 신고 번호
⑧ 제 품 명			⑨ 유통기한	제조일부터 일(월.년)
⑩ 원재료명 또는 성분명 및 배합비율
⑪ 용 도 용 법
⑫ 보관방법및포장재질
⑬ 포장방법및포장단위
⑭ 성 상
⑮ 기 타
「식품위생법」 제37조제5항 및 같은 법 시행규칙 제45조제1항에 따라 식품(식품첨가물)품목제조 사항을 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 봉화군수 귀하
※ 구비서류 1. 제조방법설명서 1부 2. 식품위생검사기관이 발급한 식품등의 한시적 기준 및 규격 검토서 1부 3. 식품의약품안전청장이 정하여 고시한 방법에 따라 설정한 유통기한의 설정사유서 1부
※ 유의사항 1. 품목제조보고서는 제품생산의 개시 전이나 개시 후 7일 이내에 제출하여야 합니다. 2. 배합비율 표시는 식품공전 및 식품첨가물공전에 사용기준이 정하여져 있는 원재료 또는 성분에 한한다.
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]