청구자	성 명		주민번호	-	연락처
피보험자	성 명		주민번호	-	연락처
	주 소				하시는일
보상관련 안내	□보험계약자 □피보험자 □수익자 □기타(성명 : 관계 : ) 연락처 :
	안내방법	※ 반드시 한가지는 선택(□ 안에 v표)해 주시기 바랍니다. □ SMS □e-mail ( @ ) □유선(전화) □우편 □안내거부

사고유형	□ 질병사고 □일반상해 □교통상해 □기타	접수유형	□ 신규접수 □추가접수
사고일시	20 년 월 일 ( : )	사고장소
사고내용
병원명		진단명
일부청구	□실손의료비 □입원일당 □진단비 □사망 □후유장해 □비용 □특정담보 보상제외요청(요청담보: )

예금주		예금주 주민번호	-	하시는일
은행명		계좌번호

보험금청구서 (*봉화군청 : 흥국화재, 에이스손보, 롯데손보, KB손보, 농협손보)

보험금 청구관련 정보 의료수급권자여부 ( 대상 □ 비대상)

▶ 의료급여법 상 의료급여 수급권자의 경우 보험료 할인제도가 있음을 안내 드립니다.

▶ 직업 사항은 필수 기재 사항으로 구제척으로 기재 시 신속한 처리가 가능합니다.

다른 보험회사 계약사항(손해보험, 생명보험, 공제 및 단체보험)

□ 있음

□ 없음

보험회사    □삼성 □현대 DB □메리츠 □한화 □흥국 □롯데 □농협 □기타( )

보험금 수령계좌 (보험금을 타인에게 위임하는 경우 위임장과 인감증명서를 제출해야 합니다.)

▶ 특정금융정보법 제5조의2 및 동법 시행령 제10조의 4에 의하여 상기 정보 등에 대한 금융기관의 확인 및 검증이

의무화되어 있습니다. 제공하신 정보는 동법에 의거 용도 이외의 목적으로 사용되지 않으며, 정보확인 및 검증을 위하여

추가적인 문서 및 자료제출을 요구할 수 있습니다. 정보제출을 거부하거나 검증이 불가능한 경우에는 동법에 의거

금융거래가 제한되거나 거절 될 수 있습니다.

※ 보험사기( 고의사고, 허위사고 , 피해과장, 허위입원·진단·장해 , 사고 후 보험가입 등) 는 범죄이며 보험사기방지특별법에

의거 10년 이하의 징역이나 5천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

▶ 확인된 사고내용과 관련하여 당사에 정상 유지 중인 보험계약이 담보하는 모든 보험금을 지급해 드립니다.

(일부 보험금 항목만 수령을 원하시는 경우 ‘일부청구’란에 별도 기재 부탁드립니다.)

[필수] 보험금 청구를 위한 상세 동의서 [1 / 3]

귀하는 개인(신용)정보의 수집·이용 및 조회, 제공에 관한 동의를 거부하실 수 있으며, 개인의 신용도

등을 평가하기 위한 목적 이외의 개인(신용)정보 제공 동의는 철회할 수 있습니다.

다만, 본 동의는 ‘보험금 청구’를 위해 필수적인 사항이므로 동의를 거부하시는 경우 관련 업무수행이

불가능할 수 있습니다.

1. 개인(신용)정보 수집·이용에 관한 사항

보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사(손해사정 또는 의료자문 포함)

수집·이용

보험금청구서류 접수대행 서비스 및 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스

목적      민원처리 및 분쟁대응, 금융거래 관련 업무

자동차과실비율분쟁심의업무(자동차보험에 한함)

동의일로부터 거래 종료 후 5년까지

등), 보험금 정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)

보유 및

이용기간

(단, 다른 법령에 해당하는 경우 해당 법령 상의 보존기간을 따름)

위 보유 기간에서의 거래 종료일이란 “① 보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일, ② 보험금 청구권 소멸시효

완성일(상법 제662조), ③ 채권·채무 관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단한 날”을 말한다.

<수집·이용할 개인(신용)정보의 내용>

□ 동의함

□ 동의하지 않음

□ 동의함

□ 동의하지 않음

고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의하지 않음

□ 동의함

주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호

피보험자의 질병·상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등), 보험사고 조사 (보험사기 포함)

및 손해사정 업무 수행과 관련하여 취득한 정보 (경찰, 공공·국가기관, 의료기관 등으로부터

본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함)

개인(신용)정보 수집·이용에 동의하십니까?                            □ 동의하지 않음   □ 동의함

민감정보 수집·이용에 동의하십니까?                             □ 동의하지 않음   □ 동의함

국내거소신고번호

일반개인정보 : 성명, 주소, 생년월일, 이메일, 유·무선 전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의 관계,

신용거래정보 : 금융거래 업무 관련 정보(보험금 지급계좌 등), 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액

2. 개인(신용) 정보의 제공에 관한 사항

[2 / 3]

제공받는 자

제공받는 자의

이용목적

보유 및

이용기간

- 종합신용정보집중기관 : 한국신용정보원

- 보험회사 등 : 생명·손해보험사, 국내 재보험사, 공제사업자,

체신관서(우체국보험)

- 공공기관 등 : 금융위원회, 금융감독원, 국세청, 국토교통부

보험요율산출기관 등 법령상 업무수행기관 (위탁사업자 포함)

- 금융거래기관 : 계좌개설 금융기관, 금융결제원

- 계약관계자 : 피보험자, 보험금 청구권자

- 보험협회 등 : 생명·손해보험협회

- 종합신용정보집중기관 : 개인(신용)정보 조회, 신용정보의 집중관리

및 활용 등 법령에서 정한 종합신용정보집중기관의 업무 수행,

교통사고처리내역발급간소화 서비스

- 보험회사 등 : 중복보험 확인 및 비례보상, 재보험금 청구

- 공공기관 등 : 법령에 따른 업무 수행(위탁업무 포함)

- 금융거래 기관 : 금융거래 업무

- 계약관계자 : 손해사정 내용 관련 정보 제공

- 보험협회 등 : 보험금 지급ㆍ심사 관련 업무지원(보험금 청구서류

접수 대행서비스 등)

제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지

(관련 법령상 보존기간을 따름)

<제공할 개인(신용)정보의 내용>

고유식별정보 제공에 동의하십니까?

□ 동의하지 않음

□ 동의함

주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호

및 손해사정 업무 수행과 관련하여 취득한 정보 (경찰, 공공·국가기관, 의료기관

등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된

개인(신용)정보 포함)

신용거래정보 : 금융거래 업무 관련 정보(보험금 지급계좌 등), 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액

등), 보험금 정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)

* 외국 재보험사의 국내지점이 재보험금 청구 등 지원 업무를 위탁하기 위한 경우 별도의 동의 없이 외국 소재

본점에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.

일반개인정보 : 성명, 주소, 생년월일, 이메일, 유·무선 전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의 관계,

국내거소신고번호

* 업무위탁을 목적으로 개인(신용)정보 처리하는 경우 별도의 동의 없이 업무 수탁자에게 귀하의 정보를

제공할 수 있습니다. (당사 공식 홈페이지 www.chubb.com/kr 에서 확인 가능)

개인(신용)정보 제공*에 동의하십니까?                                        □ 동의하지 않음   □ 동의함

민감정보 제공에 동의하십니까?                                 □ 동의하지 않음   □ 동의함

피보험자의 질병·상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등), 보험사고 조사 (보험사기 포함)

[3 / 3]

3. 개인(신용)정보의 국외 제3자 제공에 관한 사항

제공받는자

보유 및 이용 기간

국외 재보험사

재보험금 지급·심사

제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지 (관련 법령 상 보존기간을 따름)

국외 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의하지 않음

□ 동의함

일반개인정보 : 성별, 생년월일, 연령

신용거래정보 : 보험계약정보(보험종목, 상품명, 보험기간, 보험가입금액 등), 보험금 정보(사고번호, 사고일자,

지급일자, 보험금 조사비용, 지급금액 등)

4. 개인(신용)정보의 조회에 관한 사항

조회대상기관

조회 동의의

효력기간

제공받는자의 이용목적

해당 보험거래 종료 후 5년까지 동의의 효력이 지속됩니다

<조회할 개인(신용)정보의 내용>

고유식별정보 조회에 동의하십니까?

□ 동의하지 않음

□ 동의함

주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호

민감정보 조회에 동의하십니까?                                 □ 동의하지 않음    □ 동의함

피보험자의 질병·상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등, 교통법규 위반정보,

교통사고조사기록 ( 당사의 요청에 따라 보험요율산출기관이 경찰청으로부터 제공받은 정보)

□ 동의하지 않음

□ 동의함

일반개인정보 : 성명, 국내거소신고번호, 면허의 효력에 관한 정보

© 2024 처브그룹. Chubb®, 처브 로고 그리고 Chubb. Insured.SM 는 처브그룹의 등록상표입니다.

동 의 일	20 년 월 일 ！
본인	(서명)！
법정대리인	(서명)！

06/2024

※ 만14세 미만의 경우 법정대리인이 작성 후 친권자가 서명을 하시기 바랍니다.

<국외 제3자 제공할 개인(신용)정보의 내용>

종합신용정보집중기관, 생명·손해보험협회, 보험요율산출기관, 국토교통부

조회목적       - 생명·손해보험협회 : 보험금 청구서류 접수대행 서비스

- 보험요율산출기관, 국토교통부 : 보험사고, 보험사기 조사 및 보험금 지급심사, 법령에

의한 업무수행 등

- 종합신용정보집중기관 : 보험사고·보험사기 조사 및 보험금 지급·심사, 교통사고 처리내역

발급 간소화 서비스

개인(신용)정보 조회에 동의하십니까?

신용거래정보 : 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금 정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)