붙임 2	종합건강검진비 청구서

종합건강검진비 청구서

성 명		부 서 명
청구금액	원	검진병원 (검진일자)	(202 . . .)
계좌번호	(은행명)
상기와 같이 종합건강검진 비용을 청구합니다. 붙임 : 진료비 계산서(건강검진비 납부영수증) (원본) 청구인 성명 : (인)
봉화군수 귀하

진료비 계산서 붙이는 곳