사망조위금 청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.											(3쪽 중 1쪽)
접수번호									접수일자
사망자 정보		소속기관명(공무원인 경우)
		성명							주민등록번호(13자리) -
		사망연월일
청구인 정보		소속기관명(공무원인 경우)
		성명							주민등록번호(13자리) -
		우편물수령주소 ※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다.
		연 락 처		휴대전화						자택전화
				e-mail @
		①급여계좌		금융기관명				예금주		계좌번호
		②사망자와의 관계		청구인은 사망자의 ( )
		③혼인신고일		년 월 일
				※ 배우자 부모 사망의 경우에만 작성
		④가족중 재직공무원		[ ] 있음					청구인과의 관계
				[ ] 없음
｢공무원 재해보상법 시행령｣ 제54조제3항에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ( ⑤ ) 귀하
구비서류
공통서류					1. 사망자의 기본증명서 ※ 사망신고가 안 된 경우에는 사망진단서 또는 사체검안서 제출 2. 공무원의 가족관계증명서
추가 서류	공무원 배우자의 부모가 사망한 경우				3. 공무원의 혼인관계증명서 및 공무원 배우자의 가족관계증명서
	공무원 사망 후 사실혼 배우자가 청구 시 또는 사실혼 배우자 및 그 부모가 사망 후 공무원 청구 시				4. 사실상 혼인관계 존재확인의 소 판결문(※2019.11.14.이후 급여의 사유가 발생한 경우에 한함) ※ 가족관계증명서상 부모로 등재되지 않은 경우 친부모 입증서류와 결혼식 후 혼인신고 전 배우자의 부모가 사망한 경우 혼인관계 입증서류는 뒤쪽 참고 ※ 주민등록번호 13자리 모두 표시되게 발급받으시기 바랍니다.

(3쪽 중 2쪽)

행정정보공동이용 동의 ＊필수사항

□ 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 고지

‧ 공단은 관련 업무처리와 관련하여 「공무원 재해보상법 시행령」제86조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 주민등록번호를 수집·이용합니다.

□ 개인정보의 공동이용에 대한 고지

‧ 공단은 관련 업무처리와 관련하여 「개인정보보호법」제18조제2항 및 「공무원 재해보상법」제58조제1항에 따라 개인정보를 제공·이용하고 있습니다.

‧ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관 담당자가 전자적으로 본인의 정보를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 청구인이 주민등록표 등본 1부를 직접 제출하여야 합니다.

청구인                         (서명 또는 인)

유의사항

1. 사망조위금 지급대상이 되는 공무원이 2명 이상일 때에는 「공무원 재해보상법 시행령」제54조에 따라 선순위자인 1명의 공무원에게만 지급되며, 후순위자가 수령한 경우 「공무원 재해보상법」제16조에 따라 환수되오니 유의하시기 바랍니다.

사 망 자	수급권자	수급권자 순위	비 고
공무원의 - 배우자 - 부모 - 자녀	당 해 공무원	1. 사망한 사람의 배우자인 공무원 2. 사망한 사람의 최근친 직계비속인 공무원 중 나이가 가장 많은 사람 3. 사망한 사람의 최근친 직계비속의 배우자인 공무원 중 나이가 가장 많은 직계비속의 배우자인 공무원	부양하던 공무원이 따로 있는 경우 - 수급권자의 순위에 불구하고 당해 공무원에게 지급
공무원 본인	배우자, 장제자	1. 배우자 2. 장례와 제사를 모시는 사람 중 아래의 순위 가. 사망한 공무원의 최근친 직계비속 중 나이가 가장 많은 사람 나. 사망한 공무원의 최근친 직계존속 중 나이가 가장 많은 사람 다. 사망한 공무원의 형제자매 중 나이가 가장 많은 사람	배우자가 없는 경우 - 사망한 공무원의 직계비속인 공무원이 있는 경우 수급권자 순위에도 불구하고 당해 공무원에게 지급

※ 배우자는 사실혼 배우자를 포함하며, 부모는 배우자(사실혼 포함)의 부모를 포함합니다.

2. 직종별 사망조위금 청구서 제출 및 결정․지급처가 다르니, 청구 전 반드시 확인하시기 바랍니다.

※ 청구서 제출 및 결정·지급처 안내

구 분	청구서 제출	결정․지급
국가직 공무원	공무원연금공단(각 지부) *홈페이지 내 각 지부 주소 참조	공무원연금공단
지방직 공무원	각 소속기관(시․군․구) 연금업무 담당자	지방자치단체
교육직 공무원	각 소속기관{시․도 교육청(또는 교육지원청)} 연금업무 담당자	교육청 및 교육지원청
※ 청구시효 : 3년(사망일로부터) ※ 지급액 - 공무원 본인 사망 : 공무원 본인 기준소득월액의 2배(2018. 9.21. 전 사망 건의 경우 1.95배) - 공무원 가족 사망 : 공무원전체 기준소득월액 평균액의 0.65배

※ 참고) 친부모 및 혼인관계 입증 서류 안내

(* 서식다운로드 경로 안내 : 공단홈페이지 → 사업안내 → 재해보상 → 사망조위금 → 첨부서류 참조)

구 분	제출 서류
가족관계증명서상 부모로 등재되지 않은 경우 친부모 입증서류	(필수서류) 친생부모 사실관계 진술서, 제적등본 (선택서류) 주민등록 등․초본, 인사기록카드, 생활기록부 등
결혼식 후 혼인신고 전 배우자의 부모가 사망한 경우 혼인관계 입증서류	결혼일자 등이 표기된 청첩장, 결혼식 사진, 결혼비용정산내역서 등
사실혼 입증서류	사실상 혼인관계 존재확인의 소 판결문 (2019.11.14.이후 급여의 사유가 발생한 사람)

(3쪽 중 3쪽)

작성방법
1. ①란의 급여계좌는 청구인 실명 예금통장의 금융기관 및 계좌번호를 기재하십시오. ※ 급여수령 제외 금융기관 : 외국계은행(본점이 외국에 있는 경우에 한함) 2. ②란은 청구인을 기준으로 사망자와의 관계를 기재하십시오.(예 : 청구인은 사망자의 자, 배우자 등) 3. ③란은 청구인 배우자의 부모 사망시 작성하며, 사실혼 배우자의 부모 사망시는 「사실상 혼인관계 존재확인의 소」 판결문 상 사실혼 일자를 작성하되 월일이 분명하지 않은 경우 그 기간의 말일로 기재합니다. 예시) 2019년경 → 2019.12.31.로 기재, 2019.5월경 → 2019.5.31.로 기재 4. ④란은 청구인 외 재직공무원이 있는 경우 우선순위를 확인하기 위한 것으로, 청구인을 기준으로 관계를 기재하십시오 (예 : 청구인의 부, 모, 남편, 처, 형, 언니, 동생, 매형, 형부, 형수, 처형, 동서 등) 5. ⑤란은 「공무원 재해보상법 시행령」제54조제3항에 따라 청구인이 국가직 공무원인 경우에는 “공무원연금공단 이사장”을, 지방자치단체 공무원인 경우에는 해당 “지방자치단체의 장”을, 교육직 공무원인 경우에는 “시․도 교육청(또는 교육지원청)”을 기재하십시오.
신청서 보낼 곳(우편, 팩스) : 연금수급자 주소지 관할 공단 지부
지 역	공단지부	전화번호	주 소	우편번호
서울	서울지부	02)560-2454,2607 FAX 02)560-2857	서울시 강남구 언주로 508(역삼동) 서울상록회관 6층 공무원연금공단 서울지부	06152
인천, 경기, 강원	경인·강원지부	02)560-3462 FAX 02)560-2771	서울시 강남구 언주로 508(역삼동) 서울상록회관 6층 공무원연금공단 경인·강원지부	06152
부산, 울산, 경남	부산지부	051)630-6852 FAX 051)630-6878	부산광역시 동구 부산진성공원로 23(범일동) KT범일타워 6층 공무원연금공단 부산지부	48745
충남, 충북, 대전, 세종	세종·대전지부	044)410-1304 FAX 044)410-1320	세종특별시 한누리대로 492(어진동) 청암홈빌딩 7층 공무원연금공단 세종·대전지부	30103
광주, 전남, 전북	광주·전북지부	062)350-5061,5086 FAX 062)350-5090	광주광역시 서구 죽봉대로 52(농성동) 한국교직원공제회 광주회관 12층 공무원연금공단 광주·전북지부	61932
대구, 경북	대구지부	053)715-5451 FAX 053)715-5404	대구광역시 중구 대봉로 260(오피스텔) 센트로팰리스 108동 3층 공무원연금공단 대구지부	41950
제주	제주지부	064)720-1606 FAX 064)720-1650	제주특별자치도 제주시 도령로 33(노형동) 현대해상 제주사옥 12층	63098
□ 공무원 재해보상제도·서식 안내 ․ 공단 홈페이지 접속(www.geps.or.kr) → 사업안내 → 재해보상 ․ 공단 홈페이지 접속(www.geps.or.kr) → 고객참여와 상담 → 각종서식 → 재해보상서식 □ 인터넷 청구 안내 ․ 공단 홈페이지 접속(www.geps.or.kr) → 종합재해보상포털 → 부조급여 → 사망조위금 청구 클릭 → 청구서 작성 □ 문의 : 공무원연금공단 고객센터(1588-4321)

210㎜×297㎜ (백상지 80g/㎡)