[별지 제1호 서식] <개정 2020. 1. 22.>
부양가족 신고서
부양의무자	성 명				생년월일
	직 급				소 속
부양가족 상 황	성 명		관계	생년월일			직장명/기관성격*	신고사유 (혼인, 출생, 사망 등)
본인은 허위의 방법(중복지급 포함)으로 가족수당을 지급받은 경우 이를 변상하고 일정기간 지급을 정지하는 관련규정과 가족수당의 지급대상 및 부양가족의 기본요건 등을 숙지하고 ｢지방공무원 수당 등에 관한 규정｣ 제10조제6항의 규정에 따라 관계서류를 첨부하여 위와 같이 부양가족을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 성명 (인) 대리신고인 성명 (인) 관계 (의)
위의 사실을 확인함 년 월 일 소속기관장 (인)
작 성 방 법
① 부양가족 중 ｢지방공무원 수당 등에 관한 규정｣ 제10조제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 가족이 있는 경우에는 성명(장해진단서 등 사실을 입증할 수 있는 자료는 별첨)을 명시 ② 배우자가 공무원･국가기관 및 지방자치단체 직원･사립학교 교직원･별정우체국 직원･공공기관 직원･지방공사 직원･지방공단･국가가 국립대학 법인으로 설립하는 국립학교 직원 등인 경우에는 배우자의 소속기관 및 연락처, 해당 기관에서의 가족수당 지급 여부를 반드시 명시 ※ 배우자가 관련 법률에 따른 회계･기금에서 인건비가 지급되거나 보조되는 국가기관 및 지방자치단체･사립학교･별정우체국･공공기관･지방공사･지방공단･국립학교 직원 등인 경우에는 가족수당의 중복지급이 불가능함 ※ 동일한 부양가족에 대하여 부양하는 공무원이 2명 이상인 때에도 중복 지급 안 됨. * 부양가족의 직장명 및 기관성격을 구체적으로 기재 (‘기관성격’은 ②에 해당하는 경우 기재(예시 : 공무원, 국가기관, 지방자치단체, 사립학교, 별정우체국, 공공기관, 지방공사, 지방공단, 국립학교 등). ‘직장명’에 자영업은 ‘자영업’으로 표기 가능) ③ ｢지방공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제9항 및 제23조에 따라 소속 기관장은 중복지급 여부 등 부양가족의 변동 상황을 확인하기 위하여 주민등록표를 열람･교부받거나, 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있음. 첨부 : 1. 주민등록등본(필요시 가족관계증명서) 1부. 2. 장해진단서 등 ｢지방공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제3항 각호에 해당되는 사실을 입증할 수 있는 자료 1부. (해당자에 한함)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]