[별지 제4호서식] <개정 2001.11.22>					(앞면)
제 호 옥외광고물등안전도검사신청서										처리기간
										7일
신청자	①성명					②주민등록번호
	③업소명					④전화번호
	⑤주소
⑥광고물등 허가일자및번호							⑦광고물등의 종류
⑧표시위치또는장소							⑨광고물등의 규격
시공업자		⑩대표자					⑪주민등록번호
		⑫업소명					⑬신고번호
		⑭주소
⑮기타
옥외광고물등관리법 제9조 및 동법시행령 제39조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 귀하
구비서류 : 설계도서(신규표시하는 경우에 한합니다)									수수료
									시·군·구제증명등수수료징수조례참조
21026-30011민 90.12.8 승인				190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒷면)
신청인				처리기관										협의기관
				시·군·구										관계부서
	신청				▶	접수
▲
		검사필증 교부
				▼
						검토									▶	협의
											◀
				▼
							결재