[별지 제17호서식] <개정 2010.4.2>
(앞 쪽)
허가번호 또는 신고번호		폐수배출(수질오염방지)시설 가동개시일 변경신고서				처리기간
제 호						5일
신청인	① 사업장명
	② 대 표 자
	③ 사업장 소재지		(전화번호: )
당 초				변 경
④ 가동개시 예정일		년 월 일		⑤ 가동개시 예정일	년 월 일
⑥ 변경신청사유
「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률」 제37조제1항 후단에 따라 폐수배출시설설치 허가시설 등에 대한 가동개시일 변경을 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※구비서류: 없습니다.						수수료
						없 음
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구(환경 관련 부서)
	신고서 작성				▶	접 수
							(민원실)
						▼
						검 토
						▼
	통 보	◀				결 재