(별지 제1호 서식)

급 수 공 사 시 행 신 청 서

1. 아래와 같이 급수를 받고자 봉화군 수도급수 조례 및 동시행규칙에 따라 급수공사를 신청합니다.

2. 단, 본인 소유의 급수공사가 완성되면 급수장치 일체를 귀 군에 기부합니다.

※ 군에서는 납부된 금액으로 배수관으로부터 주 계량기까지 공사 및 관리함

※ 주 계량기 이후 옥내배관 연결 및 관리는 신청인이 별도로 부담함

※ 신청인 부담으로 급수공사 시 지역에 따라 상수도 공급수압이 낮거나 높을 수 있으며 이 경우 신청인이 별도의 장치를 설치하여 관리하여야 함(내부 노후관 파손 등 문제가 발생되는 경우 군에서 책임지지 않음)

※ 준공 후 수도계량기 검침 및 수도요금이 부과됨

※ 지방상수도 원인자부담금(기존 수도시설 조성비용 분담금)이 부과됨

급수전위치 (계량기 위치)
급수종별(용도)			공사구분	신규 개조 수선 철거
월소요량			급수전수및규격 (계량기 구경)	mm 개
건물허가 유무	허가번호		허가년월일		건축주		확인자

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신청자(건물 또는 땅 주인):                    (서명 또는 인)

주민등록번호:

연락처:

고지서 받을 주소:

봉화군수 귀하

개인정보 수집·이용(제공) 동의서

봉화군 녹색환경과에서는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 동의

항목	수집목적	보유기간
성명, 연락처 주민등록번호, 주소	상수도 신규 급수공사 신청 및 수용가 관리	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를    거부할 경우 원활한 업무추진에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

※ 주민등록번호는 세외수입정보시스템에 등록하여 가상계좌를 생성하는데 필요합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  (  예  /  아니오  )

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성 명:                    (서명 또는 인)