【별지 제1호 서식】

급 수 공 사  시 행  신 청 서

아래와 같이 급수를 받고자 「봉화군 수도급수 조례」제6조 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 급수공사를 신청합니다.

단, 본인 소유의 급수공사가 완성되면 급수장치 일체를 귀 군에 기부합니다.

급수전위치
급수종별			공 사 구 분		신규 개조 수선 철거
월소요량			급수전수 및 규격		mm 개
건물허가 유 무	허가 번호		허 가 년월일		건축주		확인자

202   .      .      .

신청자  주 소 :

성 명 :                    (인)

생년월일 :

연 락 처 :

봉 화 군 수  귀하

승     낙     서

위 신청의 급수공사에 있어 본인소유 토지, 건물안 급수장치 설치를 승낙합니다.

토지소유자  주 소 :

성 명 :                    (인)

토지소유자  주 소 :

성 명 :                    (인)

건물소유자  주 소 :

성 명 :                    (인)