【별지 제6호 서식】

급수 ( ■ 폐전, □ 중지, □ 개전 ) 신고서

봉화군수  귀하

아래 전용수도에 대하여 「봉화군 수도급수 조례」 제23조에 따라 폐전하고자 신고합니다.

수도전 소재지				경 유
고객명
고객번호
급수종류		급수종별		읍면장
수도전번호	등재 호	년 월 일
사 유

202   년      월      일

신고인 :                       (서명 또는 인)

생년월일 :

연락처 :

주  소 :

위 임 장

위임자 (소유자)	성 명	(서명 또는 인)
	연락처		생년월일
	주 소

본인은 급수설비 폐전에 관한 모든 행위를 위 신고인에게 위임합니다.

202   년      월      일