별지1		농업환경보전프로그램 사업신청서

농업환경보전프로그램 사업신청서(마을명 : 00마을)

1. 대상지역	시․도 시․군 읍․면 리
2. 참여주민	주민수(명)					전체경지면적(ha)
	가구(수)					대표품목(상위5개)
3. 주민 협의회	회장명					참여주민수(명)
4. 농업환경 현황	영농방식 *참여주민 기준	친환경농업								관행농업
		인증면적(ha)				대표품목(상위3개)				면적(ha)				대표품목(상위3개)
	농업용수	주요용수원
		하천명					저수지명						지하수			유 / 무
	농업유산 /경관	* (유산)국가중요농업유산 또는 마을특유의 농업유산(돌담, 구들장논, 전통농법, 전통마을행사 등) * (경관) 유형 문화재, 마을 공동공간 관리 상태, 영농․생활폐기물 관리실태 등 기술
	생태자원	*농경지와 마을에 있는 각종 생태 자원 및 보호대상 동식물 등 기술 - (식물) 보호수, 각종 희귀식물 등, (동물) 조류, 양서류, 포유류, 수서생물 등
5. 조직현황	농업환경보전프로그램에 직접적으로 참여하여 전문적으로 환경관리를 지원하고 있거나, 지원할 수 있는 현장 활동가․전문가, 귀농․귀촌 농업인․주민 등으로 구성된 조직, 생산자단체, 사회적 농업조직 등 유무
	조직유형				구성원(명)						활동내용
우리 마을은 주민들의 의견을 수렴하여 위와 같이 농업환경보전 프로그램 사업에 참여하고자 신청합니다. 년 월 일 사업신청자 성 명 : (서명 또는 인) 주 소 : (전화 : ) 봉화군수 귀하
※ 붙임 1. 농업환경 개선사항 및 주민활동 방안, 2. 참여자 현황 3. 농업환경보전프로그램 사업신청서 정보이용동의서

< 붙임 1 >

농업환경 개선사항 및 주민활동 방안

1. 현재 토양, 용수, 대기, 생활/경관, 유산/생태 등 마을의 농업환경에 영향을 미치는 요인과 가장 시급하게 개선이 필요한 부분

2. 사업 참여 시 마을의 농업환경 개선을 위해 추진하고 싶은 활동

3. 기타 사업 참여를 통해 하고자 하는 활동이나 사업 관련 의견

4. (해당 사업자만) 사회적 농업 조직과의 연계 방안

< 붙임 2 >

참여자 현황

연 번	성 명	주 소	서 명(인)	비 고
1				대표
2				사회적 농업 조직
3
ː

< 붙임 3 >

농업환경보전 프로그램 사업신청서 정보이용 동의서

행정정보 공동이용 등에 대한 동의
신청인(농업경영체에 등재된 경영주와 경영주 외 농업인을 말합니다. 이하 같습니다)은 농업환경보전 프로그램 사업 담당 공무원이 해당 사업의 지급 대상 자격 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위하여 농업경영체 등록 전산시스템을 이용하여 담당 공무원 확인사항을 확인하는 데 동의합니다. ※ 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 또는 농림축산식품부가 관리하는 각종 전산시스템을 통하여 해당 정보를 확인할 수 없는 경우에는 해당 정보를 확인할 수 있는 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 이 경우 해당 서류를 제출하지 않으면 농업환경보전 프로그램 사업 참여나 지원 등이 제한될 수 있습니다. 년 월 일
신청인 (행정정보 공동이용 동의자)		(서명 또는 인)

개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의
1. 농업환경보전 프로그램 사업신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 농림축산식품부, 지방자치단체, 유관기관 등이 사업을 위한 기초자료로 이용하는 것에 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 거부 2. 농업환경보전 프로그램 사업신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 이용하여 농림축산식품부, 지방자치단체, 유관기관 등으로부터 사업 정보를 문자메시지로 받아보는 것에 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 거부 3. 농업환경보전 프로그램 사업신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 사업대상자의 선정, 관리, 지원 기준의 적합성 확인 등을 위한 확인 자료로 활용하는 데 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 거부 ※ 위 개인정보 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의는 농업경영체 등록이 말소되는 날까지 유효하며(등록정보를 변경하는 경우에도 동일합니다), 농림축산식품부, 지방자치단체, 유관기관은 등록 말소 후에도 사업 추진, 결과 활용 등을 위하여 위 개인정보를 보유ㆍ이용할 수 있습니다. ※ 위 개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 농업환경보전 프로그램 사업 참여나 지원 등이 제한될 수 있습니다. 년 월 일
신청인 (개인정보 이용ㆍ제공ㆍ활용 동의자)		(서명 또는 인)