[공통서식 제1호] ■ 에너지법 시행규칙 [별지 제1호서식]
에너지이용권 발급 신청서 [ ] 재신청서 [ ]
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.														(3쪽 중 제1쪽)
접수번호				접수일자							처리기간				14일
신 청 인 ⁀ 대 상 자 ‿	성명			주민등록번호				자택전화
								휴대전화
	주소
	수급자 구분	[ ] 생계급여 [ ] 의료급여 [ ] 생계ㆍ의료급여
	대상가구	[ ] 노인(만 65세 이상) [ ] 장애인 [ ] 영유아(만 6세 미만) [ ] 임산부 [ ] 그 밖에 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 사람
	가구원수	[ ] 1명 [ ] 2명 [ ] 3명 이상
가족사항	신청인과의 관계	성명		주민등록번호			동거 여부 (미동거사유)		전화번호 (집/직장/휴대폰 등)
주거형태		[ ] 다가구ㆍ다세대주택(1개의 주소에 2가구 이상 거주) [ ] 아파트ㆍ오피스텔(5층 이상, 관리소 존재) [ ] 연립주택ㆍ단독주택(1개의 주소에 1가구만 거주) [ ] 상업시설(상가ㆍ공장ㆍ바닐하우스 등) [ ] 숙박시설(여인숙 등)ㆍ다중생활시설(고시원 등) [ ] 종교ㆍ복지시설 등 그 밖의 주거형태
하절기		[ ] 가상카드(요금차감) * 전 기 (고객번호: , 전기 회사명: ) ( 동, 호)
동절기 (이용권방식 택 1)		[ ] 실물카드
		[ ] 가상카드 (요금차감) * 에너지원(택 1)			[ ] 전 기 (고객번호: , 전 기 회사명: ) ( 동, 호) [ ] 도시가스 (납부자번호: , 도시가스 회사명: ) ( 동, 호) [ ] 지역난방 (사용자코드: , 지역난방 회사명: ) ( 동, 호)
「에너지법」 제16조의3 및 같은 법 시행규칙 제3조의2에 따라 위와 같이 에너지이용권을 ([ ]신청, [ ]재신청)합니다. 년 월 일 신청인(대리인) 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우) 담당 공무원(직권신청시): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류			제2쪽 참조										수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
신청인 제출서류	1. 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리사실을 확인할 수 있는 위임장 2. 가상카드 선택 시 추가 제출서류(현 거주지에 해당하는 영수증 및 고지서에 한정합니다): 전기요금 영수증(고지서), 도시가스요금 영수증(고지서), 지역난방요금 영수증(아파트관리비고지서) * 아파트(공동주택) 거주자의 경우, 아파트관리비고지서를 지참해야 하며, 해당거주지의 관리사무소 확인을 통해 전기ㆍ도시가스ㆍ지역난방 고객번호(납부자번호 및 사용자코드 등)를 적어야 합니다. 3. 임산부인 경우: 임산부임을 증명할 수 있는 서류(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다) 4. 「에너지법 시행령」 제13조의2제1호나목에 따라 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 사람: 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 자료(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다)
담당공무원 확인사항	1. 국민기초생활 수급자 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 장애인 증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항 제1호부터 제3호까지의 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인(대리인): (서명 또는 인)
관계 기관 보유 개인정보 확인 동의서
이 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「에너지법」 제16조의3에 따른 지원대상자의 에너지이용권 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ건강 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회하고, 해당 정보를 5년간 보유(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다)하는 것에 동의합니다.
본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우)
안내 및 유의사항
■ 신청인(대리인) 및 직권신청인의 범위 본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 에너지이용권 담당공무원 ■ 유의사항 1.「에너지법」 제25조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 에너지이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 에너지이용권을 발급받게 한 자, 같은 법 제16조의4제3항을 위반하여 에너지이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용한 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 2. 신청인(대상자)란에는 생계급여 또는 의료급여 수급자격이 있는 사람으로서 에너지이용권을 수급받을 사람을 기입하여야 합니다. * 신청인(대상자)은 사회보장정보시스템(행복e음)에서 ‘대상자’로 지정되는 사람을 말합니다.

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

산업통상자원부 및 한국에너지공단은 「에너지법 시행령」 제17조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집항목	성명, 주소, 연락처, 예금계좌, 대상자 자격판정자료(신청서, 통지서 등에 적힌 기본정보, 가구정보, 개인이력(서비스 제공이력)
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권 제도 관련 본인 확인절차 및 만족도 조사 ▪ 에너지이용권의 발급 및 본인부담금 납부ㆍ환급 ▪ 서비스 제공을 위한 에너지이용권 실물카드 제작 및 배송, 가상카드(요금차감)에 필요한 정보 제공 ▪ 서비스 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송 ▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리 ▪ 에너지복지 사업에 대한 정보제공 및 안내 ▪ 그 밖에 에너지이용권 제도 운영
보유기간	5년

※ 위 내용은 에너지이용권 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 에너지이용권을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항목	장애인 유무, 임산부 유무, 질환자 유무
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권의 발급 업무에 활용 ▪ 그 밖에 에너지이용권 제도 운영에 필요한 자료로 활용
보유기간	5년

※ 「개인정보 보호법」 제23조제1항제2호 및 「에너지법 시행령」 제17조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는 것을 확인하였습니다.  [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권 제도 관련 서비스 제공 계약 체결 및 본인 확인 ▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리
보유기간	5년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「에너지법 시행령」 제17조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인하였습니다.  [  ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

[공통서식 제2호] ■ 에너지법 시행규칙 [별지 제2호서식]
위 임 장 위임인(위임하는 사람) 성 명: 주민등록번호: 주 소: 전 화 번 호: 대리인(위임받는 사람) 성 명: 주민등록번호: 주 소: 전 화 번 호: 위임인(신청인)과의 관계: 위 위임인은 「에너지법」 제16조의3(에너지이용권의 발급 등) 및 같은 법 시행령 제13조의4(에너지이용권의 신청)에 관련한 모든 사항을 대리인에게 위임합니다. ※ 「주민등록법」 제37조제9호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 20 년 월 일 위 임 인: (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[공통서식 제1호]

■ 에너지법 시행규칙 [별지 제1호서식]

(작성예시)

에너지이용권 발급 신청서 [√] 재신청서 [ ]

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(3쪽 중 제1쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

14일

신

청

인

⁀

대

상

자

‿

성명

홍 길 동

주민등록번호

501200-1234567

자택전화

052-000-0000

휴대전화

010-0000-0000

주소

울산광역시 중구 종가로 000

수급자

구분

[√ ] 생계급여             [  ] 의료급여             [  ] 생계ㆍ의료급여

대상가구

[√ ] 노인(만 65세 이상)   [  ] 장애인   [  ] 영유아(만 6세 미만)   [  ] 임산부

[  ] 그 밖에 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 사람

가구원수

[  ] 1명                  [ √ ] 2명                  [  ] 3명 이상

가족사항

신청인과의

관계

성명

주민등록번호

동거 여부

(미동거사유)

전화번호

(집/직장/휴대폰 등)

본인

홍길동

501200-1234567

동거

031-260-4333

조손

홍기리

100200-3456789

동거

031-260-4333

주거형태

[  ] 다가구ㆍ다세대주택(1개의 주소에 2가구 이상 거주)  [√  ] 아파트ㆍ오피스텔(5층 이상, 관리소 존재)

[  ] 연립주택ㆍ단독주택(1개의 주소에 1가구만 거주)  [  ] 상업시설(상가ㆍ공장ㆍ바닐하우스 등)

[  ] 숙박시설(여인숙 등)ㆍ다중생활시설(고시원 등)    [  ] 종교ㆍ복지시설 등 그 밖의 주거형태

하절기

[ √ ] 가상카드(요금차감)

* 전    기  (고객번호:  876542      , 전기 회사명:  한국전력공사  ) ( 105  동,  112  호)

동절기

(이용권방식

택 1)

[  ] 실물카드

[√  ] 가상카드

(요금차감)

* 에너지원(택 1)

[  ] 전    기 (고객번호:           , 전    기 회사명:             ) (      동,      호)

[ √] 도시가스 (납부자번호:123456  , 도시가스 회사명: OO도시가스) (105동 ,  112호)

[  ] 지역난방 (사용자코드:         , 지역난방 회사명:             ) (      동,      호)

「에너지법」 제16조의3 및 같은 법 시행규칙 제3조의2에 따라 위와 같이 에너지이용권을 ([  √]신청, [  ]재신청)합니다.

홍길동

2020 년      05 월     27일

신청인(대리인)  성명:          홍 길 동         (서명 또는 인)

신청인과의 관계:                  (대리인이 신청하는 경우)

담당 공무원(직권신청시):                           (서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

제2쪽 참조

수수료

없음

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)

신청인

제출서류

1. 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리사실을 확인할 수 있는 위임장

2. 가상카드 선택 시 추가 제출서류(현 거주지에 해당하는 영수증 및 고지서에 한정합니다): 전기요금 영수증(고지서), 도시가스요금 영수증(고지서), 지역난방요금 영수증(아파트관리비고지서)

* 아파트(공동주택) 거주자의 경우, 아파트관리비고지서를 지참해야 하며, 해당거주지의 관리사무소 확인을 통해 전기ㆍ도시가스ㆍ지역난방 고객번호(납부자번호 및 사용자코드 등)를 적어야 합니다.

3. 임산부인 경우: 임산부임을 증명할 수 있는 서류(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다)

4. 「에너지법 시행령」 제13조의2제1호나목에 따라 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 사람: 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 자료(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다)

담당공무원

확인사항

1. 국민기초생활 수급자 증명서

2. 주민등록표 등본

3. 장애인 증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항 제1호부터 제3호까지의 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

홍길동

신청인(대리인):       홍  길  동       (서명 또는 인)

관계 기관 보유 개인정보 확인 동의서

이 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「에너지법」 제16조의3에 따른 지원대상자의 에너지이용권 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ건강 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회하고, 해당 정보를 5년간 보유(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다)하는 것에 동의합니다.

본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

2020년 5월  27일

신청인(대리인):      홍  길  동     (서

홍길동

명 또는 인)

신청인과의 관계:                   (대리인이 신청하는 경우)

안내 및 유의사항

■ 신청인(대리인) 및 직권신청인의 범위

본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 에너지이용권 담당공무원

■ 유의사항

1.「에너지법」 제25조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 에너지이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 에너지이용권을 발급받게 한 자, 같은 법 제16조의4제3항을 위반하여 에너지이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용한 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다.

2. 신청인(대상자)란에는 생계급여 또는 의료급여 수급자격이 있는 사람으로서 에너지이용권을 수급받을 사람을 기입하여야 합니다.

* 신청인(대상자)은 사회보장정보시스템(행복e음)에서 ‘대상자’로 지정되는 사람을 말합니다.

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

산업통상자원부 및 한국에너지공단은 「에너지법 시행령」 제17조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집항목	성명, 주소, 연락처, 예금계좌, 대상자 자격판정자료(신청서, 통지서 등에 적힌 기본정보, 가구정보, 개인이력(서비스 제공이력)
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권 제도 관련 본인 확인절차 및 만족도 조사 ▪ 에너지이용권의 발급 및 본인부담금 납부ㆍ환급 ▪ 서비스 제공을 위한 에너지이용권 실물카드 제작 및 배송, 가상카드(요금차감)에 필요한 정보 제공 ▪ 서비스 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송 ▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리 ▪ 에너지복지 사업에 대한 정보제공 및 안내 ▪ 그 밖에 에너지이용권 제도 운영
보유기간	5년

※ 위 내용은 에너지이용권 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 에너지이용권을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?          동의함 [ √  ]       동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항목	장애인 유무, 임산부 유무, 질환자 유무
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권의 발급 업무에 활용 ▪ 그 밖에 에너지이용권 제도 운영에 필요한 자료로 활용
보유기간	5년

※ 「개인정보 보호법」 제23조제1항제2호 및 「에너지법 시행령」 제17조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는 것을 확인하였습니다.  [ √  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권 제도 관련 서비스 제공 계약 체결 및 본인 확인 ▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리
보유기간	5년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「에너지법 시행령」 제17조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인하였습니다.  [ √  ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

홍길동

2020년   5 월   27일

신청인(대리인):       홍  길  동           (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

[공통서식 제1호] ■ 에너지법 시행규칙 [별지 제1호서식]	(작성방법)
에너지이용권 발급 신청서 [√] 재신청서 [√]	신규신청의 경우 ‘신청서’에, 재신청시 ‘재신청
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(3쪽 중 제1쪽)
접수번호 행복e음 시스템 접수시 자동생성	접수일자 행복e음 시스템 접수시 자동생성	처리기간 (접수일자로부터)	14일
신 청 인 ⁀ 대 상 자 ‿	성명	① 바우처를 발급 받을 대상자 성명 기입 (대리인 성명 아님)	주민등록번호	② 바우처를 발급 받을 대상자 주민번호 기입 (대리인 주민번호 아님)	자택전화	③ 바우처를 발급 받을 대상자의 정보 입력(전화번호는 둘중 하나는 반드시 기입) (없는 경우, 대리인 또는 가족의 연락처 입력 가능)
휴대전화
주소	④ 바우처 대상자의 주민등록상 거주지 주소를 기입 (대리인의 주소 아님)
수급자 구분	[ ] 생계급여 [ ] 의료급여 [ ] 생계ㆍ의료급여 ⑤ 대상자에 해당되는 급여종류에 체크(√)
대상가구	[ ] 노인(만 65세 이상) [ ] 장애인 [ ] 영유아(만 6세 미만) [ ] 임산부 [ ] 그 밖에 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 사람 ⑥ 대상자 가구원 중 해당하는 가구원에 체크(√)(중복체크 가능, (단, 시스템 입력시 실제 정보와 다를 경우 시스템에서 조정될 수 있음)
가구원수	[ ] 1명 [ ] 2명 [ ] 3명 이상 ⑦ 대상자의 주민등록표상 가구원수에 체크(√) (단, 시스템 입력시 실제 정보와 다를 경우 시스템에서 조정될 수 있음)
가족사항	신청인과의 관계	성명	주민등록번호	동거 여부 (미동거사유)	전화번호 (집/직장/휴대폰 등)
⑧ 대상자 본인도 포함하여 작성해야함. 신청인의 주민등록표 상의 가족정보를 입력 (단, 시스템 입력시 실제 정보와 다를 경우 시스템에서 조정될 수 있음)
주거형태	[ ] 다가구ㆍ다세대주택(1개의 주소에 2가구 이상 거주) [ ] 아파트ㆍ오피스텔(5층 이상, 관리소 존재) [ ] 연립주택ㆍ단독주택(1개의 주소에 1가구만 거주) [ ] 상업시설(상가ㆍ공장ㆍ바닐하우스 등) [ ] 숙박시설(여인숙 등)ㆍ다중생활시설(고시원 등) [ ] 종교ㆍ복지시설 등 그 밖의 주거형태 ⑨ 해당하는 주거형태에 체크, 어디에 해당하는지 모를 경우, 담당공무원의 도움을 받아 체크(√)
하절기	[ ] 가상카드(요금차감) * 전 기 (고객번호: , 전기 회사명: ) ( 동, 호) ⑩ 하절기엔 전기요금이 차감되므로 전기 고객번호 필수 입력(고시원, 쪽방촌 등 바우처 사용이 불가능한 환경에 거주하는 경우는 제외)
동절기 (이용권방식 택 1)	[ ] 실물카드	⑪ 원하는 카드 방식에 체크 (중복체크 불가). 단, 가상카드 신청자는 전기 또는 도시가스 또는 지역난방 요금고지서(영수증)를 첨부해야함
[ ] 가상카드 (요금차감) * 에너지원(택 1)	[ ] 전 기 (고객번호: , 전 기 회사명: ) ( 동, 호) [ ] 도시가스 (납부자번호: , 도시가스 회사명: ) ( 동, 호) [ ] 지역난방 (사용자코드: , 지역난방 회사명: ) ( 동, 호) ⑫ 가상카드 선택시에만 한가지 에너지원을 선택하여 고객번호 및 회사명 입력(관리소가 존재하는 아파트의 경우 동호수를 반드시 기입)
「에너지법」 제16조의3 및 같은 법 시행규칙 제3조의2에 따라 위와 같이 에너지이용권을 ([ ]신청, [ ]재신청)합니다. ⑬ 신청유형(신규신청 또는 재신청)을 선택하고, 작성일자 및 성명과 서명을 기입 년 월 일 “※” 표기(음영표기)된 곳은 필수 작성 항목 신청인(대리인) 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우) 담당 공무원(직권신청시): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	제2쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
신청인 제출서류	1. 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리사실을 확인할 수 있는 위임장 2. 가상카드 선택 시 추가 제출서류(현 거주지에 해당하는 영수증 및 고지서에 한정합니다): 전기요금 영수증(고지서), 도시가스요금 영수증(고지서), 지역난방요금 영수증(아파트관리비고지서) * 아파트(공동주택) 거주자의 경우, 아파트관리비고지서를 지참해야 하며, 해당거주지의 관리사무소 확인을 통해 전기ㆍ도시가스ㆍ지역난방 고객번호(납부자번호 및 사용자코드 등)를 적어야 합니다. 3. 임산부인 경우: 임산부임을 증명할 수 있는 서류(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다) 4. 「에너지법 시행령」 제13조의2제1호나목에 따라 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 사람: 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 자료(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다)
담당공무원 확인사항	1. 국민기초생활 수급자 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 장애인 증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항 제1호부터 제3호까지의 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
대리인 서명 가능 신청인(대리인): (서명 또는 인)
관계 기관 보유 개인정보 확인 동의서
이 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「에너지법」 제16조의3에 따른 지원대상자의 에너지이용권 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ건강 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회하고, 해당 정보를 5년간 보유(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다)하는 것에 동의합니다.
본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 반드시 서명 필요 신청인(대리인): (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우)
안내 및 유의사항
■ 신청인(대리인) 및 직권신청인의 범위 본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 에너지이용권 담당공무원 ■ 유의사항 1.「에너지법」 제25조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 에너지이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 에너지이용권을 발급받게 한 자, 같은 법 제16조의4제3항을 위반하여 에너지이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용한 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 2. 신청인(대상자)란에는 생계급여 또는 의료급여 수급자격이 있는 사람으로서 에너지이용권을 수급받을 사람을 기입하여야 합니다. * 신청인(대상자)은 사회보장정보시스템(행복e음)에서 ‘대상자’로 지정되는 사람을 말합니다.

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

산업통상자원부 및 한국에너지공단은 「에너지법 시행령」 제17조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집항목	성명, 주소, 연락처, 예금계좌, 대상자 자격판정자료(신청서, 통지서 등에 적힌 기본정보, 가구정보, 개인이력(서비스 제공이력)
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권 제도 관련 본인 확인절차 및 만족도 조사 ▪ 에너지이용권의 발급 및 본인부담금 납부ㆍ환급 ▪ 서비스 제공을 위한 에너지이용권 실물카드 제작 및 배송, 가상카드(요금차감)에 필요한 정보 제공 ▪ 서비스 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송 ▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리 ▪ 에너지복지 사업에 대한 정보제공 및 안내 ▪ 그 밖에 에너지이용권 제도 운영
보유기간	5년

※ 위 내용은 에너지이용권 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 에너지이용권을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?    동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ] 반드시 ‘동의’에 체크 필요

■ 민감정보 처리 안내

항목	장애인 유무, 임산부 유무, 질환자 유무
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권의 발급 업무에 활용 ▪ 그 밖에 에너지이용권 제도 운영에 필요한 자료로 활용
보유기간	5년

※ 「개인정보 보호법」 제23조제1항제2호 및 「에너지법 시행령」 제17조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는 것을 확인하였습니다.  [  ] 반드시 체크 필요

■ 고유식별정보 처리 안내

항목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권 제도 관련 서비스 제공 계약 체결 및 본인 확인 ▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리
보유기간	5년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「에너지법 시행령」 제17조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인하였습니다.  [  ] 반드시 체크 필요

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

반드시 서명 필요

[공통서식 제2호] ■ 에너지법 시행규칙 [별지 제2호서식]
위 임 장 (작성예시 및 작성방법) 위임인(위임하는 사람) (신청인 본인으로 작성될 수급자 정보를 기입) 성 명: 홍 길 동 주민등록번호: 501200-1234567 주 소: 울산광역시 중구 종가로 OOO 전 화 번 호: 010-0000-0000 대리인(위임받는 사람) (대리신청하는 사람의 정보를 기입) 성 명: 김 동 길 주민등록번호: 700100-1234567 주 소: 경기도 수원시 영통구 경기아파트 501호 전 화 번 호: 010-0000-4166 위임인(신청인)과의 관계: 외조카(외삼촌) 위 위임인은 「에너지법」 제16조의3(에너지이용권의 발급 등) 및 같은 법 시행령 제13조의4(에너지이용권의 신청)에 관련한 모든 사항을 대리인에게 위임합니다. ※ 「주민등록법」 제37조제9호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 2020 년 5 월 27 일 위 임 인: 홍 길 동 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[공통서식 제4호] ■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제1호서식]
이 의 신 청 서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일자			처리기간			별도안내
신청인		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소	(전화번호 : )
대리 신청인		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계
		주 소	(전화번호 : )
이의신청 구분			[ ] 적합/부적합 [ ] 사용중지 [ ] 회수/환수 [ ] 기타 ( )
처분이 있음을 안 연월일			년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
안내	처리기간은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내입니다. 다만, 부득이한 사유로 정하여진 기간 이내에 결정할 수 없을 때에는 그 기간의 만료일 다음 날부터 기산(起算)하여 10일 이내의 범위에서 연장할 수 있으며, 연장 사유를 통지해드릴 예정입니다.
구비서류	이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류.						수수료
							없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[공통서식 제5호] ■ 에너지법 시행규칙[별지 제4호서식]
에너지이용권 예외지급 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간	별도안내
신청인 (대상자)	성 명		주민등록번호
주 소	(전화번호: )
대리인	성 명		주민등록번호		신청인과의 관계
주 소	(전화번호: )
예외지급 사유	[ ] 고시원 등 에너지공급자로부터 직접 에너지를 공급받을 수 없거나 에너지이용권을 사용하여 에너지비용의 결제를 할 수 없는 경우 [ ] 행정상의 착오․지연 등 이용자등의 책임 없는 사유로 에너지이용권 발급이 불가능하게 되거나 지연된 경우 [ ] 기타 산업통상자원부장관이 정하여 고시하는 사유에 해당하는 경우
에너지 비용 영수증(고지서) 제출 여부	[ ] 제출 [ ] 미제출
입금계좌 정보	계좌정보	은행명		계좌 번호		예금주
예금주 구분	[ ] 신청인(대상자) [ ] 신청인의 주민등록표상 세대원 [ ] 지방자치단체(읍ㆍ면ㆍ동)
계좌확인	위 계좌가 입금이 가능한 일반계좌임을 확인함 [ ] * 입금계좌 종류가 압류방지 통장인 경우는 예외지급액 입금이 불가능합니다.
예외지급 신청액	이용권 잔액		신청 금액
「에너지법 시행령」 제13조의6 및 같은 법 시행규칙 제3조의2제4항에 따라 위와 같이 에너지이용권 예외지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 에너지 관련 영수증 또는 고지서(요금고지서, 난방비가 포함된 관리비고지서 등을 말합니다) 2. 신청인(대상자) 또는 신청인(대상자)이 속한 세대의 다른 세대원의 통장 사본 3. 신청인(대상자)의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인등록증 등 본인 및 주소를 확인할 수 있는 증명서를 말합니다) 사본(대상자가 에너지이용권의 발급을 받지 못한 경우에 한함) 4. 대리인의 신분증 사본 및 대리사실을 확인할 수 있는 위임장(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)	수수료 없음
안내 및 유의사항
※ 담당공무원께서는 별도 제공되는 세부 작성방법에 따라 신청절차를 진행해주시기 바랍니다. 신청인(대상자)은 에너지이용권 예외지급을 받을 사람을 말합니다. 다만, 에너지이용권 수급자가 사망한 경우 주민등록표상의 다른 세대원이 신청인이 될 수 있습니다. 신청액은 신청인(대상자)의 에너지이용권 잔액을 확인하신 후 작성되어야 하며, 신청금액 계산 등은 별도 제공되는 세부 작성방법을 참조하시기 바랍니다. 에너지이용권(가상/실물)이 사용된 영수증은 인정하지 않습니다. 예외지급 신청액(이용권 잔액 및 신청금액)이 잘못 기입된 경우, 에너지이용권 시스템상의 이용권 금액 정보로 조정되어 적용될 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]