【서식 2】

아열대작물 전문단지 조성사업 지원 신청서

신청자 현황	성명		생년월일
	주소
	연락처		영농경력
	주재배작물		재배면적	㎡
사업계획	사업위치	시군 읍면동 리 번지	면적	㎡
	재배작물		생산량	ton
	사업비	백만원 (도비 , 시군비 , 자부담 )
	□ 주요 사업 내용 - - - -
2022년 아열대작물 전문단지 조성사업을 상기와 같이 신청합니다. 2022. . . 신청인 (인 또는 서명) 시장․군수 귀하
<첨부서류> 1. 아열대작물 전문단지 조성사업 계획서[서식2-1] 2. 개인정보 제공 및 활용 동의서[서식2-2] 3. 아열대작물 전문단지 조성 사업 컨설팅 신청서[서식2-3] <증빙서류> 1. 농업경영체 및 재배면적 확인 : 농업경영체 등록 확인서 등 2. 교육 이수 확인 : 교육이수증 등 3. 사업부지 확인 : 토지 등기부등본(근저당권 설정 확인 등), 임대차계약서 등 4. 자부담 확인 : 통장사본 등 5. 기타 시군에서 대상자 추천에 필요한 서류

【서식 2-1】

아열대작물 전문단지 조성사업 계획서

□ 일반현황

○ 성    명 :                    (생년월일:         )

○ 주    소 :

○ 연 락 처 :

○ 영농현황

- 영농경력 :       년(아열대작물 재배경력 :         년)

- 주재배작물 :

- 재배면적 :       ㎡

※ 농업경영체등록 제출

○ 관련 교육이수 현황

교육기관	과정명	교육기간	비고

○ 최근 3년간 정부(지자체포함) 지원사업 현황

지원년도	사 업 명	투자금액(백만원)						비고
		계	국 비	도비	시군비	융 자	자부담

* 신청자 기재사항에 대하여 시군 자체 검증 후 누락사항이 있을 시 보완 후 제출

□ 사업 추진계획

○ 사 업 비 :      백만원(도비    , 시군비    , 자부담    )

○ 사업부지 :    시군        읍면동        리        번지

- 소 유 권 : 자가 / 임차

○ 면    적 :        ㎡

○ 재배작물 :              (묘목확보계획 :               )

○ 자부담 확보 여부 : 여 / 부

- 미확보 시 확보방안 :

※ 자부담확보내역(통장사본 등) 제출

○ 자부담 내 경상북도 농어촌진흥기금 사용 여부 : 여 / 부

- 기금 사용 금액 :        백만원

※ 농어촌진흥기금 사용 시 기금 신청서 등 관련 서류 제출

○ 사업비 집행 계획

구분	사업내용			사업비(백만원)
	세부사업명	사업량	단가	계	도비	시군비	자부담
계
시설
장비
묘목대
컨설팅

□ 판로확보 계획

○ 구체적으로

○

□ 기대효과

○ 구체적으로

○

【서식 2-2】

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 「아열대작물 전문단지 조성사업」신청과 관련, 경상북도(시군, 읍면동 포함) 및 관련 기관에 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 대하여 내용을 이해하고 있으며, 「개인정보 보호법」등 에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 경상북도(시군, 읍면동 포함) 및 관련 기관에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 수집․이용 동의사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적 : 사업대상자 심사․평가․선정 및 사업 관리 및 기타 「아열대작물 전문단지 조성사업」에 필요한 자료로 활용

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목 (성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 직업,     영농규모, 소득 등)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 시점부터 사업대상자 선정, 사후관리 등에 필요한 기간

* 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.  동의 □  비동의 □

< 개인정보의 제공 동의사항 >

○ 개인정보를 제공받는 자 : 사업대상자 거주의 도, 시군, 읍․면․동 등 행정기관

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 본 사업과 연관된 업무를 추진하기 위한   사업대상자 본인 확인 및 선정 결정에 관한 업무, 정산, 사후관리 등 관련 업무추진

○ 제공하는 개인정보의 항목: 사업신청서의 각 항목 (성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 직업,     영농규모, 소득 등)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 본 사업과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간

* 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다. 동의 □  비동의 □

※ 신청인은 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의하지     않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음.

또한, 신청인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

20   년     월     일

신청인 :	(서명 또는 인)

시장․군수  귀하

【서식 2-3】

아열대작물 전문단지 조성 사업 컨설팅 신청서

□ 농가 현황

○ 성    명 :              (연락처:               )

○ 사 업 비 :      백만원(도비    , 시군비    , 자부담    )

○ 사업부지 :      시군       읍면동       리       번지

○ 면    적 :        ㎡

○ 재배작목 :

□ 전문가 현황

성 명		성 별
생년월일	년 월 일 (만 세)	전 화
		이 메 일
주 소
주요경력

□ 컨설팅 계획

일시	장소	작목	주요 내용	비고

20  년 아열대작물 전문단지 조성사업의 성공적인 추진을 위해 상기와 같이 컨설팅을 신청합니다.

20   년     월     일

추천인 :	(서명 또는 인)

시장․군수  귀하