[서식1]

2023년 스마트팜 취업지원 사업 신청서(법인․농가)

사업참여 제한 사유로서 아래 사항에 대한 해당유무

① 정부․지자체의 유사사업(인건비 지원) 지원대상 사업자

□해당

□해당없음

② 국세, 지방세 체납으로 제재 중인 농업법인·농가

□해당

□해당없음

③ 청년인턴과 해당 법인·농가 대표 및 임원과의 관계가 배우자,     본인 또는 배우자의 직계존비속 및 형제자매 여부

□해당

□해당없음

④ 농림사업자금의 부당사용으로 인해 농림축산식품분야 재정     사업관리 기본규정 제79조에 따른 지원제한 처분을 받고 제한     기간이 경과하지 않은 농업법인·농가

□해당

□해당없음

⑤ 농림축산식품분야 재정사업관리 기본규정 제79조에 따른 지원의     제한을 3회 이상 받은 농업법인·농가

□해당

□해당없음

⑥ 스마트팜 시설을 보유한 농업법인·농가

□해당

□해당없음

※ 위의 사항은 사실과 다름없으며, 사실과 다름이 확인 될 경우 선정취소 등 불이익 감수

법인(농가)명

대표자

(생년월일)

법인등록번호

						-

조직형태

□ 영농조합법인

□ 농업회사법인

□ 선도농가

사업자등록번호

			-			-

설  립  일

소 재 지

법인·농가주소

담당자

성명

전화번호

Fax

E-mail

재배 작목

규모

㎡

직전 2년간 평균 매출액

백만원

상시근로자 수

명     ※ 상시근로자, 4대보험 지급대상자만

희망인턴 수

인턴활용기간

월 ~      월

희망인턴명

2023년 스마트팜 취업지원 사업을 지원받고자 첨부서류와 함께 신청서를 제출하며 위의 사실과 다름없음을 확인합니다.

2023년   월   일

신 청 인(대표) :                        (인)

OO시장․군수 귀하

※ 첨부서류 필수 제출

① (공고일 이후 발행)법인등기부등본 1부(농업법인의 경우).

② 사업자등록증 사본 1부.

③ 스마트팜 취업지원 사업 이행 확약서(서식2) 1부.

④ 정보제공동의서(서식3-1) 1부.

⑤ (공고일 이후 발행)농업경영체증명서 1부.

⑥ 스마트팜 ‘준공 후 안내문’ 사진 또는 복합환경제어기 계약체결서 등.

[서식2]

스마트팜 취업지원 사업이행 확약서

본 법인(선도농가)은 2023년 경상북도가 시행하는 「스마트팜 취업지원」 사업에 대한 준수사항을 이행할 것이며, 준수사항 미이행 적발 시 지원대상 자격 취소 및 지원금의 전부 또는 일부를 회수하는 것에 대하여 이의가 없음을 확약합니다.

2023년    월    일

법인(농가)명	:
대 표	:	(인)

OO시장·군수 귀하

[서식3-1] 정보제공 및 개인정보 동의서(법인·농가용)

정보제공 및 개인정보 동의서

본 경영체는 스마트팜 취업지원 사업을 신청하며, 신청서의 내용은 사실과 다름없습니다. 이에 따라 아래와 같이 본 경영체가 제출한 기업정보 및 채용정보를 제공하는 것에 대해 동의합니다.

<개인정보 수집·이용동의>

스마트팜 취업지원사업 신청 대상자(농업법인․농가)의 정보를 아래와 같이 수집하여 이용함을 알려드립니다.

1. 수집 및 이용 목적 : 농업‧농촌 및 식품산업기본법 제24조2항

2. 수집항목 : 대표자 성명, 생년월일, 성별, 농업경영체 등록여부, 농업경영체 등록번호, 사업자등록번호, 이메일, 사무실번호, 휴대폰 번호, 거주지 주소, 매출액 등 신청서 및 첨부서류의 기재 사항

3. 보유 및 이용 기간 : 스마트팜 취업지원금 수령 종료 후 5년

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의를 거부할 경우에는 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.

* 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.                 동의 □   비동의 □

<개인정보 위탁·제3자 제공동의>

스마트팜 취업지원사업 신청 대상자(농업법인․농가)의 개인정보를 아래와 같이 제공함을 알려드립니다.

1. 제공받는 자 : 경북도, 사업 대상자 거주의 시․군

2. 이용 목적

◦ 스마트팜 취업지원사업 대상자의 본인 확인에 관한 업무

◦ 스마트팜 취업지원사업의 중복수혜, 부정수급, 정산에 관한 업무

◦ 스마트팜 취업지원사업의 의무사항 이행 여부 확인에 관한 업무

◦ 농림사업 연계 및 지원 우대 사항

◦ 기타 스마트팜 취업지원사업과 연관되어 있는 사항

3. 제공하는 항목 : 성명, 생년월일, 이메일, 집 전화번호, 휴대폰 번호, 거주지 주소, 신청서 및 첨부서류의 기재 사항

4. 보유 및 이용 기간 : 스마트팜 취업지원금 수령 종료 후 5년

5. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.(동의해야만 사업 대상자로 선정 가능)

* 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공)에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다.                     동의 □   비동의 □

2023년    월    일

법인(농가)명

대  표  자                (인)

OO시장·군수 귀하

[서식3-2] 정보제공 및 개인정보 동의서(인턴용)

정보제공 및 개인정보 동의서

본인은 스마트팜 취업지원 사업을 신청하며, 신청서의 내용은 사실과 다름없습니다. 이에 따라 아래와 같이 본인이 제출한 개인정보 및 채용정보를 제공하는 것에 대해 동의합니다.

<개인정보 수집·이용동의>

스마트팜 취업지원사업 신청 대상자(인턴)의 개인정보를 아래와 같이 수집하여 이용함을 알려드립니다.

1. 수집 및 이용 목적 : 농업‧농촌 및 식품산업기본법 제24조2항

2. 수집항목 : 성명, 생년월일, 성별, 농업경영체 등록여부, 휴대폰 번호, 거주지 주소, 첨부서류의 기재 사항

3. 보유 및 이용 기간 : 스마트팜 취업지원금 수령 종료 후 5년

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의를 거부할 경우에는 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.

* 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.                 동의 □   비동의 □

<개인정보 위탁·제3자 제공동의>

스마트팜 취업지원사업 신청 대상자(농업법인) 신청 대상자의 개인정보를 아래와 같이 제공함을 알려드립니다.

1. 제공받는 자 : 경북도, 사업 대상자 거주의 시․군

2. 이용 목적

◦ 스마트팜 취업지원사업 대상자의 본인 확인과 선정 결정에 관한 업무

◦ 스마트팜 취업지원사업의 중복수혜, 부정수급, 정산에 관한 업무

◦ 스마트팜 취업지원사업의 의무사항 이행 여부 확인에 관한 업무

◦ 농림사업 연계 및 지원 우대 사항

◦ 기타 스마트팜 취업지원사업과 연관되어 있는 사항

3. 제공하는 항목 : 성명, 생년월일, 이메일, 집 전화번호, 휴대폰 번호, 거주지 주소 및 첨부서류의 기재 사항

4. 보유 및 이용 기간 : 스마트팜 취업지원금 수령 종료 후 5년

5. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.(동의해야만 사업 대상자로 선정 가능)

* 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공)에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다.                     동의 □   비동의 □

2023년    월    일

신  청  인                (인)

OO시장·군수 귀하