【제1호 서식】

2024년 청년농업인 자립기반구축 지원사업 신청서

신청인	성 명	(남․ 여)		생년월일		(만 세)
	주 소	(우편번호: )			휴대전화 (집전화)
	영농형태	□부모협농, □독립경영(□승계, □창업)			영농 종사경력		년 월
신청내용	사 업 명
	대 상 지
	사업유형	□생산기반, □가공유통, □체험관광, □브랜드개발				작목명
수상실적	년월일	내 용				훈격
관련자격증	년월일	자 격 증 명				관련기관
영농 교육훈련	기간(년월일)		내 역			교육기관
단체활동 경 력	구 분		기 간	직 책		활동지역
	4-H활동		년 월~ 년 월
	기타( )		년 월~ 년 월

위와 같이 2024년 청년농업인 자립기반구축 지원사업을 신청합니다.

2024년   월   일

신청인            (서명 또는 인)

봉화군농업기술센터소장 귀하

첨부서류  1. 사업계획서 1부.

2. 경영체등록부, 기술자격증, 단체활동 확인서, 교육훈련 확인서, 영농기반을 증명할 수 있는 서류, 토지이용 확인서, 지방세납세증명서, 등기부등본, 토지사용동의서 각 1부.

사업계획서

1. 일반현황

□ 영농현황

농장명(경영체명)
농장 주소
주요생산품목
경영 규모	구분		계(ha)	전	답	과수원	기타
	면적	소유
		임차
	재배현황		작목명	딸기	배추	사과	00
			시설(ha)
			노지(ha)
	가축보유 (두,수)		한우번식우	한우비육우	젖소비육우	젖소착유우	모돈
			비육돈	산란계	육계	00	00
시설 현황(㎡)			비닐하우스	축사	창고	00	00
보유농기계
경영인력			명(자가 : 명, 고용 명)

□ 최근 5년간 정부(지자체포함) 지원사업 현황

구 분	사 업 명	재 원 별 (백만원)					사업연계 활용계획
		계	국비	지방비	융자	자부담
계
’22년
’21년
’20년
’19년
’18년

2. 사업개요

□ 사업명 :

□ 추진배경

◦

◦

□ 사업목적 및 필요성

◦

◦

□ 사업 추진내용

◦ 생산계획 등

-

-

◦ 시설 설치 및 장비 활용계획 등

-

-

◦ 마케팅 전략 등

-

-

□ 기대효과(구체적으로 기술)

◦

◦

※ 실습장개방등 교육, 생산목표, 소득목표, 유통개선 등 기대효과 계량화

3. 사업비 집행계획

□ 사업비 소요내역

항 목	시설･장비명	규모․수량	사업비 (천원)	비고
계

□ 사업(시설․장비)별 필요성(구체적으로 기술)

◦

◦

◦

◦

□ 자부담금 및 운영자금 확보계획

구 분	금 액(천원)	확 보 계 획 등
자부담금
운영자금

□ 세부 사업추진 일정

세 부 추 진 내 용	추 진 시 기 (월)
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
◦
◦
◦

【제2호 서식】

청년농업인 자립기반구축 추천서

□ 주    소 :

□ 성    명 : ○ ○ ○(휴대전화번호:            )

□ 생년월일 :

□ 시군농업기술센터 추천의견 :

※ 지역,지구 등 안에서의 행위 제한 내용, 토지 이용 가능 여부 등

위 본인을 사업대상지의 여건, 사업자의 의지, 자부담 능력, 시군비 확보 등 소정의 절차에 의거 심의 후 청년농업인 자립기반 구축지원 사업 대상자로 추천합니다.

년     월    일

추천자 봉화군농업기술센터소장 ○○○ (관인)

경상북도 농업기술원장 귀하

붙임  청년농업인 자립기반 구축 지원 신청서 1부.  끝.

【제3호 서식】

청년농업인 자립기반구축 사업계획 변경 신청서

□ 사업명 :

□ 대상자 :

□ 주  소 :

□ 연락처 :

□ 사업계획 변경내역

세부 사업명	당초 계획		변경 계획		비 고
	사업량	사업비	사업량	사업비

※ 변경하고자 하는 분야의 사업계획서 및 시군검토의견서 첨부

□ 사업계획 변경사유

◦

◦

위와 같이 사업을 변경하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

신청자       (서명 또는 인)

봉화군농업기술센터소장 귀하

【제4호 서식】

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 「청년농업인 자립기반구축 사업」신청과 관련, 경상북도(시군 포함) 및 관련 기관에 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 대하여 내용을 이해하고 있으며, 「개인정보 보호법」등 에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 경상북도(시군 포함) 및 관련 기관에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 수집․이용 동의사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적 : 사업대상자 심사․평가․선정 및 사업 관리 및 기타 청년농업인 자립기반구축 사업에 필요한 자료로 활용

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목 (성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 직업,     영농규모, 소득 등)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 시점부터 사업대상자 선정, 사후관리 등에 필요한 기간

* 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.  동의 □  비동의 □

< 개인정보의 제공 동의사항 >

○ 개인정보를 제공받는 자 : 사업대상자 거주의 도, 시․군 등 본 사업을 연계 및 지원하는

업무를 위탁받은 기관

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 본 사업과 연관된 업무를 추진하기 위한     사업대상자 본인 확인 및 선정 결정에 관한 업무, 정산, 사후관리, 교육 및 컨설팅 등의      연계 업무처리

○ 제공하는 개인정보의 항목: 사업신청서의 각 항목 (성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 직업,       영농규모, 소득 등)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 본 사업과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간

* 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다. 동의 □  비동의 □

※ 신청인은 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의하지     않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음.

또한, 신청인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

년     월     일

신청인 :	(서명 또는 인)

봉화군농업기술센터소장 귀하

【제5호 서식】

사업동의 및 권리제한 등에 대한 합의서(토지사용동의서)

본 합의서는 보조사업자인 경우 사후관리카드와 합철 관리하고, 채권자는 담보물건 서류와 합철 관리하고, 행정기관은 보조금교부서류와 합철 관리한다.

□ 합의의 목적

○ 재산(사업부지)의 권리를 가진 자의 사업 동의 및 권리의 제한 등 합의사항을 통해 사후관리 기간 중 보조사업으로 인해 취득한 재산의 목적 이외의 사용 및 처분 등을 제한하고자 함.

□ 재산의 표시

소재지번	지목	면적 (㎡)	권 리 자
			소유자	근저당권자	지상권자

□ 사업동의 및 권리의 제한사항

○ 봉화군에서 시행하는 2024년도 청년농업인 자립기반구축 지원사업으로 상기 지번상에 시설 및 장비가 설치됨을 동의하며 사후관리기간 중에는 보조금 지원된 재산(시설, 장비 등)에 대한 담보 설정 및 매각, 임대, 교환, 압류 등을 하지 않을 것을 확약합니다.

○ 만일, 재산의 권리자가 상기 재산(토지) 및 보조금 지원된 재산을 처분함으로 인해 보조사업자가 동 사업으로 취득한 재산이 보조사업의 목적대로 유지 및 운영이 곤란하다고 행정기관이 판단되어 보조금 회수를 결정하는 경우 재산의 권리자는 보조사업 관련 재산을 매각한 대금의 범위 내에서 당 사업으로 지급된 보조금의 전액 또는 일부(보조금 회수 결정금액)를 채권순위에 관계없이 1순위로 행정기관(보조사업 시행기관)에 반납하도록 하겠습니다.

□ 사후관리기간의 설정

소재지번	사후관리 기간	비 고
건축물	준공후 10년
기계장비 등	설치납품후 5년

년    월     일

(보조사업자)

주소		주민등록번호 (법인번호등)		성명 (대표자)		(인)

(재산의 권리자)

주소		주민등록번호 (법인번호등)		성명 (대표자)		(인)
주소		주민등록번호 (법인번호등)		성명 (대표자)		(인)
주소		주민등록번호 (법인번호등)		성명 (대표자)		(인)

봉화군농업기술센터소장 귀하

【참고 1】

청년농업인 자립기반구축 사업 심사표

□ 신청자 :         (       시․군)

평 가 항 목		등 급				주요 검토사항	평점
		A	B	C	D
1.사업계획의 적정성 (30점)	① 사업목표의 명확성	10	8	6	4	◦농업경영 자립기반 구축을 위한 중장기 적인 명확한 목표가 설정 되었는지 ◦최종목표 달성을 위한 연차별, 단계별 사업목표 등 사업계획이 적정한지
	② 추진계획의 적정성	10	8	6	4	◦전체적인 사업추진 계획은 적정한지 ◦자립기반 구축에 필요한 사업계획인지 ◦기존시설 및 사업부지를 확보하고 있는지
	③ 사업추진 의지	5	4	3	2	◦사업 신청농가의 자금투입 등 사업추진 의지와 추진능력이 있는지
	④ 성공가능성	5	4	3	2	◦사업계획을 종합적으로 검토한 결과 성공가능성이 있는지
2.선도경영체 모델로 성장가능성 (30점)	①사업계획의 독창성, 차별성, 구체성	10	8	6	4	◦사업대상 농가의 자립성 및 사업의 독창성 차별성, 실용성 등 선도 경영체로서의 성장 가능성이 있는지
	② 소득증대 및 부가가치 창출 등	10	8	6	4	◦지역의 특성과 잠재력 등을 감안, 농어업 인의 소득증대 및 고부가가치 창출 등 필요한 사업인지
	③ 영농경력	5	4	3	2	◦청년농업인으로써 영농경력 - 영농경력 1년 당 1점
	④ 성장가능성	5	4	3	2	◦일자리 창출 및 소득이 될 수 있는지 ◦지역경제 활성화에 기여 할 수 있는지
3.사업완료후 활용가능성 (10점)	① 현장교육장	5	4	3	2	◦사업자가 경영능력 및 리더 자질이 있는지 ◦현장교육 및 체험 실습장으로 가능한지
	② 공동시설 활용	5	4	3	2	◦교육·견학 장소로 활용할 수 있는지 ◦지역의 타사업과 연계 가능성이 있는지

평 가 항 목				등 급					주요 검토사항				평점
				A	B	C	D
4.전문학습활동 및 지역사회 기여도 (20점)		① 전문기술 학습활동		5	3	1	0		◦품목분과 활동 - 품목분과 임원 및 우수활동 : 5점 - 품목분과 활동 : 3점 - 품목분과 가입 : 1점 - 품목분과 미가입 : 0점
				5	3	1	0		◦ 전문교육 이수실적 - 연간 5회 이상 : 5점 - 연간 3~4회 : 3점 - 연간 1~2회 : 1점 - 이수실적 없음 : 0점
		② 청년리더 경력		5	3	1	0		◦농업인 단체 활동 경력 - 도단위 회장 및 임원 : 5점 - 시군회장 및 임원 : 3점 - 일반회원 : 1점 - 활동 없음 : 0점
		③ 지역사회 기여도		5	4	3	2		◦지역주민의 여론, 행정기관장 등으로 부터 수상실적 등
5.종합의견 (10점)		① 시•군 검토의견		5	4	3	2		◦시군농업기술센터 등 사업성검토 등 추진에 대한 종합 검토의견
		② 도 종합의견		5	4	3	2		◦사업계획의 차별성, 발전가능성 및 청년리더로서의 성공 가능성 등 종합의견
□ 심사자(평가자) 종합의견 ◦
합 계										점
평가자	소 속		부 서					직 위(급)			성 명	서 명

【참고 2】

발표 심사표

□ 발표자 : ( 시‧군)
평 가 요 소					요소별 평정점수
					아주 우수		우수		보통	미흡	매우 미흡	배 점
◦ 사업 계획 적합성 - 사업에 대한 이해 및 사업취지와 부합성 - 사업 추진계획의 이행 및 목표달성의 충실성 등					25		20		15	10	5
◦ 사업 추진 타당성 - 사업에 대한 경제적 효과 - 추진방법의 적정성 등					25		20		15	10	5
◦ 사업 추진자의 역량 - 사업에 대한 전문성, 준비성 - 대내외 환경 여건 활용성 등					20		16		12	8	4
◦ 지역농업발전과 기대효과 - 지역농업에 대한 파급효과 - 사업추진에 대한 장단기 비전 등					20		16		12	8	4
◦ 종합의견 - 사업계획의 차별성, 발전 가능성 및 청년 리더로서의 성공 가능성 등 종합의견					10		8		6	4	2
합 계					100
종 합 의 견
평가자 소속 :				성 명 :										(서명)