【서식 1】

초보 청년농부 멘토링 지원사업 연수신청서(연수생용)

신청자 인적사항
성 명		생년월일		. .		성별
나 이 (사업시행연도 기준)		직전직업				퇴사(졸업)일
현 주소지 (주민등록기준)
연 락 처			이메일 주소
기 이수 교육 과정명	* 교육기관, 교육과정명 및 수료년도 기재(최근 3년이내) ex. 농민사관학교 2020 청년창농과정(해당 교육 수료증 첨부)
연수 신청내역
연수희망작목	(주작목) (부작목)
연수희망기간	20 . 월 ~ 월( 개월)
자기소개 및 연수를 받고자 하는 사유	* 구체적으로 기입(별지사용)
기타 특이사항	* 연수시행자에 바라는 점 등
지원제외대상 해당여부	농업이외의 분야에 전업적인 직업 또는 사업자등록 보유자 여□ 부□ ‘청년창업농 영농정착 지원(농식품부)’, ‘청년농부 육성지원(경북도)’, ‘농산업분야 지역혁신 청년일자리 사업(행안부)’을 지원받고 있거나, ‘24년 지원대상자로 선정된 경우 여□ 부□ 고등학교․대학교 재학생(졸업자에 한해 신청가능) 여□ 부□
가점사항	경북 청년농산업창업지원센터 수료자 여□ 부□ 농과계 대학교, 고등학교 졸업자 여□ 부□
추천기관 확인란	(소속) (직위) 성명 (인) * 해당 시군에서 연수신청서 사전 확인․보완 후 추천

본인은 20   년도「초보 청년농부 멘토링 지원사업」으로 실시하는 연수를 받고자 상기와 같이 신청합니다.

붙임 : 멘토링(현장실습교육) 추진계획서 1부.

20  년   월   일

신 청 인 :                (인)

봉화군수 귀하

[서식 1 - 첨부]

멘토링(현장실습교육) 추진계획서

□ 연수개요

시군명	연 수 생		선도농가 이름(예상)	현장실습기간 (희망기간)	희망 연수작목
	이름	생년월일
				2.1∼11.30

□ 연수동기(목적)

□ 멘토링 연수를 통해 얻고자 하는 것(3가지 이상)

【농업기술, 사업화기술, 사업마인드, 관계강화 등】

○

○

○

○

□ 선도농가에게 바라는 점

【서식 2】

멘토링 현장실습교육장 지정신청서(연수시행자용)

신청자	(성명) (사업자등록번호) (생년월일)
주사업장 주소
연 락 처		이메일
연수가능작목	(주작목) (부작목)
연수가능기간
자기소개	1. 주작목의 영농규모 2. 전체 영농규모 3. 영농경력(년)
현장실습 연수운영계획 요약
기 이수 교육 과정명	* 교육기관, 교육과정명 및 수료년도 기재(최근 3년이내) ex. 농민사관학교 2020 딸기고설수경재배과정(해당 교육 수료증 첨부)
기타 특이사항

본인은 20   년도 초보 청년농부 멘토링 지원사업의 현장실습교육장 지정을 상기와 같이 신청합니다.

붙임 : 멘토링(현장실습교육) 운영계획서 1부

20  년   월   일

신 청 인 :                (인)

봉화군수 귀하

[서식 2 - 첨부]

멘토링(현장실습교육) 운영계획서

신 청 자	(성명) (사업자등록번호) (생년월일)
연수가능작목	(주작목) (부작목)
연수가능기간
영농규모 및 기술보유 현황
교육의 주요내용 및 목표
월별 실습계획
실습 기대효과

【서식 3】

보 안 서 약 서

본인은 경상북도 초보 청년농부 멘토링 지원사업 연수와 관련하여 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 연수 중 알게 된 모든 기밀사항은 협약기간 중은 물론, 협약 만료 후에도 외부에 일체 누설하지 않겠습니다.

2. 경상북도 초보 청년농부 멘토링 지원사업 운영지침 등 관련 규정을 준수하고 담당공무원의 운영지침 상 지시에 따르겠습니다.

3. 도 및 시군 등 관련기관의 명예와 신용을 손상하거나, 업무 관련 자료를 유출하는 일이 없도록 하겠습니다.

4. 연수 중 특별한 문제점이 발생될 시에는 즉시 담당공무원에게 보고하고 지시를 받도록 하겠습니다.

위와 같이 성실한 자세로 연수에 임할 것이며, 본인 과실로 인하여 발생한 문제에 대해서는 본인이 모든 책임을 질 것을 서약합니다.

20  년   월   일

서 약 자 :                      (인)

봉화군수 귀하

【서식 4】

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 「초보 청년농부 멘토링 사업」신청과 관련, 경상북도(시군, 읍면동 포함) 및 관련 기관에 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 대하여 내용을 이해하고 있으며, 「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 경상북도(시군, 읍면동 포함) 및 관련 기관에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 수집․이용 동의사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적 : 사업대상자 심사․평가․선정 및 사업 관리 및 기타 청년농부 창농기반 구축사업에 필요한 자료로 활용

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목 (성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 직업, 영농규모, 소득 등)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 시점부터 사업대상자 선정, 사후관리 등에 필요한 기간

* 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집•이용)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.  동의 □  비동의 □

< 개인정보의 제공 동의사항 >

○ 개인정보를 제공받는 자 : 사업대상자 거주의 도, 시군, 읍면동, (재)경상북도농식품유통교육진흥원 및 본 사업을 연계 및 지원하는 업무를 위탁받은 기관

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 본 사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 사업대상자 본인 확인 및 선정 결정에 관한 업무, 정산, 사후관리, 교육 및 컨설팅 등의 연계 업무처리

○ 제공하는 개인정보의 항목: 사업신청서의 각 항목 (성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 직업, 영농규모, 소득 등)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 본 사업과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간

* 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다. 동의 □  비동의 □

※ 신청인은 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음.

또한, 신청인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

20   년     월     일

신청인 :	(서명 또는 인)

봉화군수 귀하