벼멸구 방제 사실 확인서
성 명		재배면적 (방제면적)	㎡ ( ㎡)
생년월일		방제일자 혹은 기간
피해지번		전화번호
□ 증빙자료 : 공동방제 계약서 개별방제 시 농약 구입 영수증 방제여부 확인할 수 있는 자료(방제사진, 피해현장사진 등) 상기 사실과 같음을 확인합니다. 2024년 월 일 제출자 주 소 : 성 명 : (인) (농가와의 관계) 본인, 배우자, 자녀 확인자 소 속 : 읍면담당자 직 : 성명 : (인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]