[별지 제1호 서식]

농업인자녀 학자금지원 신청서
신청인	주 소								전 화 휴대폰		( )
	성 명		주민등록번호						학생과의관계
신청자기재사항	농업인 여부	농지소유 면 적	㎡	가축규모			두			어선등 기 타
	가 구 원 취업상황	취업가구원 성 명	학생과의 관 계		직 장 명				소득금액				학비수당등 수령여부
	학생성명		주민등록번호
	학 교 명		학교유형			□일반계 □전문계 □ 자사고(자립형,자율형) □특목고(과학고,외국고,예술고,체육고,국제고) □ 자율고 □ 대안고 □ 기타
	학교 주소								학교우편번호
신청인은 농림어업외 다른 직업이 없으며, 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 기재내용이 허위로 판명될 경우 지원금 회수 및 향후 2년간 지원중단 등 불이익을 감수하겠으며, 국민건강보험자격 및 변경사항과 관련한 확인을 위하여 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률에 의한 개인정보의 제공활용에 동의합니다.
2010 년 월 일
신청인 : 보호자 성명 (인)
확 인 : 이 장 성명 (인)
봉화읍장 귀하 ※ 구비서류 : 건강보험증 사본(단, 직장건강보험수급대상자는 학자금 미수급 확인서 반드시 첨부)
읍․면․동 확인사항
확 인 내 용										확 인 자 (직, 성명, 서명)					비 고
주소 및 농어촌지역 거주(일치, 불일치) :
농업인 여부 : 농지소유면적( ㎡), 축산( 두,수) 어선( ton, 척) ※ 기타 : 농업인임을 증명할 수 있는 자료
국가기관,지자체,직장 등에서 당해 학생에 대한 학자금 수령 여부 : 수령( ), 미수령( )

(뒷면)

※ 이 신청서는 무료로 배부되며 아래와 같이 처리됩니다
신 청 인				이․통장				처리기관(읍·면·동)							학 교
	신고서작성				→	확 인			→	접 수
										↓
										검 토			←			→	재학확인
										↓
	지원여부 통보	←								확 정