[별지 제1호 서식]

농촌총각결혼사업 지원신청서
인적사항	성 명 (한 자)	( )		직 업
	주민등록번호 (연 령)			종 교
				신 장	㎝
	주 소			체 중	kg
	최종학력			전화번호		자택: 핸드폰:
	희망국가	캄보디아( ) 기타( )		결혼여부		미혼( ), 이혼( )
				이혼인 경우 자녀수
영농규모	답(품목)	전(품목)		가축(두/수)		주요 농업시설
	㎡	㎡
영농경력	년		건강상태 및 특이사항
직장명	기관명 : 근무년수 : 년
주택보유	자가( ), 전세( ), 월세( )
차량보유	차종: 배기량 :
년 순소득	만원
부모부양 (여․부)	부양형태	양부모( ), 편부모( ), 부양하지 않음 ( )
동거가족 현황	관 계	성 명		주민등록번호		비 고
	부
	모
상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인하여 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률에 의한 개인정보의 제공 활용에 동의합니다. 2010년 월 일 신청인 : (인) 봉화읍장 귀하 첨부서류 : 1. 혼인관계증명서, 가족관계증명서 각 1부. 2. 범죄경력회보서 1부. 3. 건강검진서 1부.