[별지 제3호 서식]

피해보전직접지불금 지급신청서
[√]농업등(축산업 제외)	[ ]축산업	[ ]어업등
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞 쪽)
접수번호	접수일자	처리기간 30일
신청인	성명(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명)	주민등록번호(법인등록번호)
주소(소재지)	전화번호
신청내용	신청품목	소재지(시ㆍ군, 읍ㆍ면, 리ㆍ동)	지번	지목	면적(㎡) (공부상)	생산기간	생산규모 (㎡, 마리) (재배면적)
면허등 번호
생산현황 (신청품목외)	생산품목
생산규모(㎡, 마리) 또는 업종ㆍ톤수(톤)
입금계좌	예금주	예금기관
계좌번호
「자유무역협정 체결에 따른 농어업인 등의 지원에 관한 특별법 시행령」 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 위와 같이 피해보전직접지불금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
봉화군수	귀하
구비서류	뒤 쪽 참조	수수료 없음

[별지 제5호의1 서식]

(뒷면있음)

관내생산지 확인서(농업 등)

신청인	성명 (법인명)			주민등록번호 (법인등록번호)
	주소			전화번호
신청 생산지	생산지 소재지		면적(㎡)	생산지 이용면적(㎡)
				지원대상품목	지원대상품목 외	휴경 등

※ 과수품목은 지원대상품목란에 재배형태와 재식수주를 기재

2013년 피해보전직접지불제도 사업시행지침에 따라 신청인이 피해보전직접지불금 지원 대상 품목의 지급을 신청하는 생산지의 생산자임을 확인합니다.

구분	성명	생년월일	날짜	서명
생산지 소재지 리장
* 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 생산지 소재지 거주자 2명의 확인이 필요합니다.
생산지 소재지 거주자
생산지 소재지 거주자

봉화군수

귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제5호의3 서식]

협정 발효일 이전 해당품목 생산사실 확인서

신청인	성명 (법인명)			주민등록번호 (법인등록번호)
	주소			전화번호
신청 생산지	생산지 소재지		면적(㎡)	생산지 이용면적(㎡)
				지원대상품목	생산년도 (○○년○○월)	비고

2014년 피해보전직접지불제도 사업시행지침에 따라 신청인이 피해보전직접지불금 지원 대상 품목의 협정발효일 이전 해당 품목 생산한 사실을 확인합니다.

구분	성명	생년월일	날짜	서명
생산지 소재지 리장
* 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 생산지 소재지 거주자 2명의 확인이 필요합니다.
생산지 소재지 거주자
생산지 소재지 거주자

봉화군수

귀하

<확인 결과>

생산품목	생산면적(㎡)	생산년도	이상 유무	주요 내용
			(있음, 없음)

년           월        일

확 인 자

소속                 직위                     성명                (서명)

소속                 직위                     성명                (서명)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))