붙임6		개인정보 수집 및 이용동의서(축산농가용)

개인정보 수집 및 이용 동의서

축산환경관리원(이하 ‘관리원’)은 「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제22조에 의거, 깨끗한 축산농장 조성사업 참여 신청과 관련하여 귀하의 개인(신상)정보를 아래와 같이 수집․이용 하고자 합니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 - 깨끗한 축산농장 조성사업 지정농가 선정·평가·사후관리, 온라인 시스템 DB 구축, 우수사례농가 선정, 지정서 및 현판 제작·발소 등 사업추진 범위 내 개인정보 수집·이용 ￭ 개인정보의 수집항목 - 성명, 생년월일, 주소 및 거주지, 사업자등록번호, 법인등록번호, 연락처, 이메일, 사진, 농장현황 등 ￭ 보유 및 이용 기간 - 동의일로부터 5년 보유 및 이용기간 경과 제출서류는 파쇄하며 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 - 위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 것에 동의합니다.	동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

개인정보를 제공받는자	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
지정·평가·사후관리 평가위원, 지정서 및 현판 제작 업체, 정부부처, 지자체 등	깨끗한 축산농장 조성사업 지정농가 선정·평가·사후관리, 온라인 시스템 DB 구축, 우수사례농가 선정, 지정서 및 현판 제작·발송 등 사업추진범위 내 개인정보 수집·이용	동의일로부터 5년 보유

- 위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 귀사가 위의 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

동의함 ☐

동의하지 않음 ☐

2019년      월      일

성명 :                    (서명/인)

축산환경관리원 원장 귀하