[별지 제1-1호 서식]

농어업인 영유아 양육비 지원신청서(시설이용아동)
신청인	성명		주민번호
주소	(전화 : )
구 분	□ 보육시설 보육료 지원(만0～5세) □ 유치원 교육비 지원(만3～5세)
신 청 자 기 재 사 항 ⁀ 농 어 가 단 위 ︶	농지소유 면 적	논 ㎡, 밭 ㎡, 기타 ㎡	경작(경영) 면 적	논 ㎡, 밭 ㎡, 기타 ㎡
경종․양축이외 농가	연간 농산물 판매액 백만원, 연중농업종사일수 일
양 축	축종(사육마리수) :
임야소유면적	㎡	임야경영면적	㎡
임야경영 이외 농가	연간 임산물 판매액 백만원, 연중임업종사일수 일
어업경영	연간 수산물 판매액 백만원, 연중어업종사일수 일, 어선(동력선 톤, 무동력선 척), 양식(수하․연승 ㏊, 살포‧투석 ㏊, 가두리 ha, 축제식 ha, 육상수조식 ha)
대상아동	성 명	주민번호	신청 구분	이용 시설명	이용시설주소	신청인과의 관 계
입금계좌 (통장사본첨부)	금 융 기관명		예금주		계좌번호
신청인은 농림어업외 다른 직업이 없으며, 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 기재내용이 허위로 판명될 경우 지원금 회수 및 향후 2년간 지원중단 등 불이익을 감수하겠으며, 국민건강보험자격 및 변경사항과 관련한 확인을 위하여 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률에 의한 개인정보의 제공활용에 동의합니다. 201 년 월 일 신청인 : 성명 (인) 확 인 : 이 장 성명 (인) 봉화읍장 귀하 ※ 지원대상 기준(농지소유 5.0ha 미만 등)을 초과할 경우 즉시 읍․면․동에 신고해야 함
<인근 임․어업인 확인사항 > * 농업인은 농업경영체등록 여부 또는 농업인확인서 제출로 대체
확 인 내 용	확인자(생년월일, 성명, 서명)	확인자(생년월일, 성명, 서명)	비고
임․어업사실여부 및 농어촌 거주여부
<읍‧면‧동 확인사항>
확 인 내 용	확인자(직, 성명, 서명)	비고
주민등록번호(일치, 불일치), 주소 및 농어촌지역 거주(일치, 불일치)
농어업인여부(적합, 부적합)
대상아동의 시설이용 및 위치여부 조회결과(일치, 불일치)
공부(公簿) 소유 : 농지 ㎡, 임야 ㎡, 가축 두, 어선(90톤이하) 척, 양식장 ㏊

[별지 제1-2호 서식]

농어업인 영유아 양육비 지원신청서(시설미이용아동)
신청인	성명					주민번호
	주소	(전화 : )
신 청 자 기 재 사 항 ⁀ 농 어 가 단 위 ︶	농지소유 면 적		논 ㎡, 밭 ㎡, 기타 ㎡				경작(경영) 면 적		논 ㎡, 밭 ㎡, 기타 ㎡
	경종․양축이외 농가		연간 농산물 판매액 백만원, 연중농업종사일수 일
	양 축		축종(사육마리수) :
	임야소유면적		㎡			임야경영면적						㎡
	임야경영 이외 농가		연간 임산물 판매액 백만원, 연중임업종사일수 일
	어업경영		연간 수산물 판매액 백만원, 연중어업종사일수 일, 어선(동력선 톤, 무동력선 척), 양식(수하․연승 ㏊, 살포‧투석 ㏊, 가두리 ha, 축제식 ha, 육상수조식 ha)
	대상아동		성 명			주민번호						신청인과의 관 계
	입금계좌 (통장사본첨부)		금 융 기관명			예금주				계좌번호
신청인은 농림어업외 다른 직업이 없으며, 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 기재내용이 허위로 판명될 경우 지원금 회수 및 향후 2년간 지원중단 등 불이익을 감수하겠으며, 국민건강보험자격 및 변경사항과 관련한 확인을 위하여 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률에 의한 개인정보의 제공활용에 동의합니다. 201 년 월 일 신청인 : 성명 (인) 확 인 : 이 장 성명 (인) 봉화읍장 귀하 ※ 지원대상 기준(농지소유 5.0ha 미만 등)을 초과할 경우 즉시 읍․면․동에 신고해야 함
<인근 임․어업인 확인사항 > * 농업인은 농업경영체 등록 여부, 농업인확인서 제출로 대체
확 인 내 용				확인자(생년월일, 성명, 서명)				확인자(생년월일, 성명, 서명)						비고
임․어업사실여부 및 농어촌 거주여부
<읍‧면‧동 확인사항>
확 인 내 용											확인자(직, 성명, 서명)			비고
주민등록번호(일치, 불일치), 주소 및 농어촌지역 거주(일치, 불일치)
농어업인여부(적합, 부적합)
공부(公簿) 소유 : 농지 ㎡, 임야 ㎡, 가축 두, 어선(90톤이하) 척, 양식장 ㏊