서식 1호	응급안전안심서비스 신청서

응급안전안심서비스 신청서 (5쪽 중 1쪽)
구분	□ 독거노인		담당 생활지원사 성명:					연락처:
	□ 장애인		담당 활동지원사 성명:					연락처:
대상자 성명					성별		□ 남 □ 여
주민등록번호					연락처		(집전화)
							(핸드폰)
현주소(실제 거주지)
비상연락자 (보호자 등)		성명 (관계)		집전화 (핸드폰)					SMS 수신 여부	동의 □ 비동의 □
		성명 (관계)		집전화 (핸드폰)						동의 □ 비동의 □
		성명 (관계)		집전화 (핸드폰)						동의 □ 비동의 □
대상자 선정기준
독거노인		주민등록상 동거자 유무와 상관없이 실제로 혼자 살고 있는 만65세 이상의 노인으로 아래의 사항 중 하나에 해당하는 독거노인 □ “기초생활수급자” 또는 “차상위”에 속하는 노인으로서 치매 또는 치매고위험군 (보건소 치매 진단검사 의뢰자) □ 지방자치단체(시･군･구)의 장이 생활여건, 건강상태 등을 고려하여 상시보호가 필요하다고 인정한 자 * 장기요양서비스, 방문보건서비스 이용자는 맞춤돌봄대상자에서 제외되므로 기존 응급만 유지하고 신규대상자에서는 제외 맞춤돌봄서비스 대상자(기존 기본, 종합서비스 대상자 포함) 중 상시 안전 확인이 필요한 대상자로 아래의 사항중 하나에 해당하는 독거노인 □ 거동이 불편한 수준*으로 정기적 투약관리가 필요한 자 * 재가 만성퇴행성질환자(뇌졸증, 고혈압, 당뇨, 관절염, 말기암 등) □ 특화서비스* 대상자로 정서지원이 필요한 자 * 특화서비스(우울형,은둔형 독거노인) 척도검사지(사전척도검사지) 등 별도 측정도구를 통해 선정 □ 맞춤돌봄서비스 대상자 중 학습을 통해 디지털 기기 사용 가능한 자
장애인		장애인활동지원 수급자로 독거, 취약가구, 가족의 직장･학교생활 등으로 상시보호가 필요한 장애인 □ 1순위 :활동지원등급* 13구간 이상이고 독거･취약가구**에 해당하는 사람 ･ 활동지원등급 ：｢장애인복지법｣ 제32조의4에 따른 서비스지원 종합 조사 결과 산정된 활동지원등급 ･ 독거가구 : 세대별 주민등록표에 수급자 외 가구구성원이 없으며 실제 홀로 거주하는 경우 ･ 취약가구 : 세대별 주민등록표에 등재된 수급자 외 가구 구성원 모두가 장애인이거나 만 18세 이하 또는 만65세 이상인 경우 □ 2순위 : 장애인활동지원 수급자 중 활동지원등급 13구간 이상이고 독거･취약가구에 해당하지 않는 사람 또는 장애인활동지원 수급자 중 활동지원등급 14구간 이하이고 독거･취약가구에 해당하거나 가족의 직장･학교생활 등으로 생활여건 상 상시 보호가 필요한 사람 □ 3순위 :장애인활동지원 수급자 중 1･2순위 대상자 외 지방자치단체의 장이 생활여건을 고려하여 상시 보호가 필요하다고 인정한 사람 □ 4순위 : 장애인활동지원 비수급자이나 장애의 정도가 심한 장애인으로 지자체의 장이 생활여건을 고려하여 상시 보호가 필요하다고 인정한 사람
위와 같이 응급안전안심서비스를 신청하며, 응급안전안심서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 댁내 장비를 반납해야 합니다. 반납이 이루어지지 않은 경우 서비스업체(응급관리요원)가 대상자의 가구에 방문하여 설치되어 있는 댁내 장비를 철거하는 것에 동의합니다. 20 . . . 신청자 : (서명) 대상자와의 관계 :

응급안전안심서비스 추가 조사 카드 (5쪽 중 2쪽)
응급안전안심서비스 운영을 위한 정보
복지서비스 이용현황	구분	□ 가사･간병도우미 □ (구)가정봉사원파견 □ 노노케어 □ 방문보건･간호 □ 간병인 □ 경로식당 □ 밑반찬･도시락 배달 □ 장기요양서비스 □ 노인돌봄종합서비스 □ 노인맞춤돌봄서비스 □ 장애인활동지원 □ 기타( )
건강상태	신체불편사항 (질병명)	시 력		검사수치( )또는 □상 □중 □하
		청 력		검사수치( )또는 □상 □중 □하
		거동( )
		□	와상상태로 손가락 등 신체의 일부도 전혀 움직(이동)일 수 없는 상태
		□	와상상태이나 스스로 손가락 등 신체의 일부를 움직(이동)일 수 있는 상태
		□	대부분 와상상태로 지내고 스스로 몸을 움직일 수 있으나 타인의 도움 없이 전혀 움직(이동)일 수 없는 상태
		□	보조기구 등을 이용하여 스스로 움직(이동)일 수 있는 상태
	특이사항 (보유질병 등)
	심장수술	□ 인공심장 수술이력 있음 □ 수술이력 없음
활동상태	기상 및 취침	기상 : 취침 :
	사회활동	ㅇ 활동 사항(주시간대) 및 지인･이웃 관계 -
	여가활동 등	ㅇ 활동 사항(주시간대) 및 지인･이웃 관계 -
투약관련	정기적 투약	□ 심장병 □ 당뇨병 □ 치매, 알츠하이머 □ 기타( )
	비정기 투약 (질병으로 투약)	□ 1개월이내 □ 2개월이내 □ 3개월이내 □ 3개월이상
	투약 알람	□ 투약시간 알람 요청 □ 불필요

댁내장비 설치 대상가구 현황표 (5쪽중 3쪽)
대상자 현황	□ 신규대상자 □ 기존장비 사용(철거대상)
대상자구분	□ 노인 □ 장애인 □ 경증치매 □ 와상환자 □ 동거가족 □ 반려견,묘 *중복체크가능
지역구분	□ 도심 □ 중소도시 □ 농촌 □ 해안가 □ 산간벽지 □ 군부대근처 *중복체크가능
가옥구조	□ 아파트 □ 빌라형 □ 원룸 □ 일반주택 □ 조립주택 □ 컨테이너
출입문 종류	□ 철재문(알루미늄) □ 목재틀문 □ 유리문 □ 중문 *중복체크가능
출입문수	□ 1개 □ 2개 □ 2개이상 (출입 가능한 문의 수, 주택의 담장문과 중문은 제외)
댁내 방의 수	□ 1개 □ 2개 □ 3개 □ 4개 이상 □ 거실 □ 주방 *중복체크가능
주 생활공간	□ 안방 □ 거실 □ 작은방 (*취침 하시는곳을 기준으로 작성)
주생활공간 탁자	□ 협탁 □ 티비장 □ 없음 (*댁내장비가 놓여질 공간)
주생활공간 전원콘센트	□ 1미터 거리 콘센트 1개이상 여유 있음 □ 1미터 거리 콘센트 여유 없음 □ 없음 □ 멀티잭 사용 On/Off 스위치가 있음 □ 멀티잭 사용 On/Off 스위치가 없음
거실크기	□ 없음 □ 마루 □ 5걸음이내 □ 6~10걸음이내 □ 주방과 이어져 있음 *중복체크가능
주방구성	□ 거실과 연결 □ 거실과 연결되고 문을 열고 닫는 별도 공간 □ 옥외
천정높이	□ 2미터이하 □ 2~3미터 □ 3미터이상 (*아파트의 천정높이를 2.5미터로 평균함)
주 사용연료	□ LPG □ LNG □ 인덕션 □ 연탄 □ 아궁이(화목)사용 □ 벽난로 보유 *중복체크가능
화장실 위치	□ 옥내 □ 옥외 □ 옥내,외 모두사용
화장실 수	□ 옥내1개 □ 옥내2개 □ 옥내2개이상 □ 옥외1개 *중복체크가능
변기구조	□ 좌변기 □ 양변기 (*옥내외에 화장실이 같이 있을 경우 옥내를 기준으로 할 것)
특이사항	※ 대상어르신의 인공심장 수술이력 유무 확인

서비스 이용 동의서 (5쪽 중 4쪽)

제 1 조(목적) 서비스 이용 동의서는 보건복지부/시･도, 시･군･구(이하 지자체)가 제공하는 독거노인･장애인 응급안전안심서비스의 이용과 관련하여 개인의 권리, 의무 및 책임사항, 기타 필요한 사항을 규정함을 목적으로 합니다.

제 2 조(정의) ① ‘독거노인･장애인 응급안전안심서비스(이하 응급안전안심서비스)’란 독거노인･장애인 가구에 응급상황을 알리는 댁내 장비의 설치, 안전교육, 서비스 연계 등 독거노인･장애인의 안전생활 지원을 위해 제공되는 서비스를 말합니다.

② ‘독거노인･장애인 응급안전안심서비스 지역센터(이하 지역센터)’란 관할 지방자치단체장으로부터 본 사업의 수행기관으로 선정되어 (거점)응급관리요원이 상주하며 응급안전안심서비스를 제공하는 기관을 말합니다.

③ ‘응급관리요원’이란 지역센터에서 소방서와 협력하여 독거노인･장애인에게 응급안전안심서비스를 제공하고 댁내 장비의 관리 및 모니터링 등을 수행하는 자를 말합니다.

④ ‘댁내 장비’란 독거노인･장애인의 가정에 설치되어 있는 게이트웨이, 활동량감지기(생활안심센서), 화재감지센서, 응급호출기 등의 장비로 화재 및 응급상황등을 감지하여 대상자에게 응급상황을 알리고, 해당 정보를 응급안전안심 운영시스템에 전송하며 응급상황 발생 시 신속하게 소방서에 신고할 수 있도록 지원하는 장비를 말합니다.

제 3 조(서비스 이용) ① 이용계약은 서비스를 필요로 하는 본인 및 대리인이 해당 지역센터 또는 읍･면･동 주민센터에 방문하여 서비스 신청서를 작성하고, 지자체 담당 공무원이 선정기준의 적합 여부 등을 확인한 후 승인이 완료되면 서비스 이용이 가능합니다.

② 서비스 제공기간은 서비스 종료일까지이며, 다음 각 호에 해당하는 신청에 대하여는 서비스 대상자 선정 승인을 하지 않거나 사후에 서비스 이용이 해지될 수 있습니다.

1. 응급안전안심서비스 사업 안내 지침에 명시된 대상 자격을 상실한 경우

2. 실명이 아니거나 타인의 명의를 사용한 경우

3. 허위 정보를 기재하거나 신청서의 내용에 동의하지 않은 경우

4. 본인 및 대리인의 귀책사유로 인하여 승인이 불가능하거나 기타 규정한 제반사항을 위반한 경우

③ 지자체 담당 공무원은 서비스 관련 설비의 여유가 없거나 기술상 또는 환경상 문제가 있는 경우에는 대상자 선정 승인을 유보할 수 있습니다.

④ 제2항과 제3항에 따라 서비스 신청 승인이 되지 아니하거나 유보한 경우 대상자 본인 또는 대리인에게 그 사실을 통보하여야 하며, 승인유보 사항의 해소 시 지자체 담당 공무원은 즉시 대상자를 승인하여야 합니다.

⑤ 응급안전안심서비스를 제공하기 위하여 감지기 등의 장비가 대상자 가정 내에 설치가 될 수 있으며, 설치된 모든 장비의 소유는 서비스업체에 있으므로 판매, 임대 등이 불가합니다.

제 4 조(서비스 변경) ① 지자체는 상당한 이유가 있는 경우, 제공하고 있는 서비스의 전부 또는 일부를 변경할 수 있습니다.

② 응급안전안심서비스의 이용에 대한 변경이 있는 경우에는 변경사유, 변경될 서비스 내용 및 제공일자 등을 대상자에게 안내하여야 합니다.

③ 서비스의 일부 또는 전부를 보건복지부･지자체(시･도, 시･군･구)의 정책 및 운영상 필요에 의해 변경 할 수 있으며, 이에 대하여 대상자에게 별도의 보상을 하지 않습니다.

제 5 조(서비스 해제) ① 응급안전안심서비스를 이용하고 있는 본인 및 대리인은 언제든지 서비스 해지를 신청할 수 있으며, 지역센터에서는 이를 즉시 처리하여야 합니다.

② 2개월을 초과하여 서비스 대상자의 장기부재가 예상되거나 확인될 경우 응급관리요원에 의해 서비스 중지 신청이 이뤄질 수 있으며, 지자체 담당 공무원은 서비스 종결을 결정할 수 있습니다.

제 6 조(이용제한) 응급안전안심서비스의 정상적인 운영을 방해(임의조작, 잦은 손･망실, 장비점검 거부(3회 이상) 등)을 한 경우 서비스 이용을 제한 할 수 있습니다. 다만, 정당한 사유가 있을 때는 즉시 서비스 제공을 게재합니다.

제 7 조(장비반납) ① 서비스 이용기간 중 이사, 사망 등으로 서비스 해지, 중지 등이 발생할 경우 서비스 대상자는 서비스 제공기관에 연락을 주셔야 하며, 응급안전안심서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 장비를 반납하여야 합니다.

② 응급안전안심서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 장비 반납이 이루어지지 않은 경우 서비스업체(응급관리요원)이 대상자의 가구에 방문하여 설치되어 있는 응급안전안심서비스 장비를 철거할 수 있습니다.

상기와 같은 내용을 설명 받았으며, 이에 동의합니다.

20    년    월     일

신청자 :               (서명)    대상자와의 관계 :

개인정보 수집 동의서 (5쪽 중 5쪽)
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