서식 1		신지식농업인 신청서(신청인→시·군·구)

1. 신지식농업인 신청자 인적사항

◦ 성    명 :                       ◦ 나  이(만) :

◦ 생년월일 :

◦ 주    소 :

◦ 전화번호 : (    )                 (H.P) :

◦ E-mail :

2. 신청 분야 및 사유

◦ 주 품목(분야) :

※ (작성방법) 주 품목은 신지식농업인으로 선정되고자 하는 주 품목을 기재하며, 경종, 과수, 채소, 특작, 화훼, 축산, 가공, 기타(농촌관광/6차산업 등) 중 1개만 택일

◦ 사유 :

※ (작성방법) 신청 사유는 육하원칙(누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜), 기여도 등 200자 이내로 기술하고 관련 제반 증빙서류을 첨부하여 신청하실 것

3. 첨부 서류 ※ 목록작성 : 이력서(필수), 제반 증빙서류(재무제표, 포상, 특허 등)

○ 이력서 1부, 특허증 4부, 포상 2부, 교육 강의 및 이수 6부

○ 최근 3개년(‘19~’21) 재무제표 또는 회계감사 보고서 3부

「개인정보보호법」에 따라 상기 개인정보의 수집·이용 및 신지식농업인협회·외부평가기관(제3자)이 신지식농업인의 선정과정에서 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

□ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

상기와 같이 20  년도 신지식농업인 선발 후보자로 신청합니다.

20   .        .         .

신청인                 (서명)

○○시(군)시장․군수 귀하

신지식농업인 신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항

[개인정보 수집․이용 동의]

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 신지식농업인 선정을 위한 심사 및 확인

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 시·군에서 신청 받은 자료 중 시·도에 추천되지 않은 자료 : 추천되지 않은 시점으로부터 1년

- 시도로 추천된 자료 : 신지식농업인 업무 추진에 필요한 기간(3년)

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 신지식농업인 선정 심사가 불가능하여 대상자로 선정되지 않을 수 있음

[개인정보 제3자 제공에 대한 동의]

1. 개인정보를 제공받는 자

- (사)신지식농업인협회, 농림수산식품교육문화정보원

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 신지식농업인 선정을 위한 업무

3. 제공하는 개인정보의 항목

- 신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 시·군에서 신청 받은 자료 중 시·도에 추천되지 않은 자료 : 추천되지 않은 시점으로부터 1년

- 시도로 추천된 자료 : 신지식농업인 업무 추진에 필요한 기간(2년)

5. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 신지식농업인 선정 심사가 불가능하여 대상자로 선정되지 않을 수 있음

<첨부서류> 이력서 서식

이 력 서						(사진)
성 명	한 글		한 자
생 년 월 일			성 별
상호(법인명)			직 함
자 택 주 소
농 장 주 소
연 락 처	유선		핸드폰
홈 페 이 지			이메일
학 력
기 간	내 용		기 간		내 용
경 력
기 간	내 용		기 간		내 용
사 회 봉 사 활 동 및 상 벌 사 항
기 간	내 용		기 간		내 용

위와 같이 이력서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

년    월      일

신 청 인 :               (서명)