[붙임1: 사업 지원신청서]

2024 경북 1인 소상공인 고용·산재보험료

지원사업 신청서

※ 뒷면의 작성방법 및 유의사항을 반드시 확인하여 주시기 바랍니다.												(앞면)
접수번호							접수일자
사업장	사업장 명칭							사업자 번호
	상시근로자 수(직원 수)				명			※ 사업자등록번호 미기재로 지원금을 지급 받지 못한 경우, 사업주 본인 책임
	소재지								전화번호
									팩 스
	사업주 (대표자)		성 명						생년월일
			주 소
			휴대전화						이메일
확인사항	자영업자 고용보험 가입 여부			□ 가입		□ 미가입			가입일자				( )등급
	자영업자 산재보험 가입 여부			□ 가입		□ 미가입			가입일자				( )등급
지원금 지급계좌	금융기관명
	계좌번호			* 제출한 통장사본과 반드시 일치하여야 함
제출서류 체크리스트	□ 신청서 1부. □ 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서 1부 □ 사업자등록증 또는 사업자등록증명원 사본 1부. □ 신청인 본인 입금계좌 확인정보(통장사본, 법인일 경우 법인통장) □ 건강보험자격득실확인서 1부.
(필수) 신청내용에 허위나 거짓이 있을 경우나 부적격자에게 지원금이 지급되거나 잘못 지급된 경우, 지원대상자가 정부 및 지자체 등의 다른 보험료 지원과 중복 수령 시 지원취소 등의 처분에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우 지원금이 지급되지 않습니다. (동의 □ 부동의 □)
(필수) 타지역으로 사업장을 이전한 경우, 지원금이 자동 종료됩니다. (확인 □ )
년 월 일
신청인(사업주) (서명 또는 인)
경상북도경제진흥원장 귀하

※ 뒷면의 작성방법 및 유의사항을 반드시 확인하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)

작  성  방  법

1. 자영업자 고용보험, 자영업자 산재보험은  신청인이 사회보험료 근로복지공단에 확인 후 기재
※ 근로복지공단(1588-0075)

2. (필수) 동의란에 꼭 체크 요망

유  의  사  항

1. 사회보험료가 체납된 사업장은 경북도 소상공인 사회보험료 지원을 받을 수 없습니다.

2. 자영업자(사업주)의 고용·산재보험료 지원사업으로 근로복지공단에 임의 가입하는 제도입니다. ※ 근로자의 고용·산재보험료 지원사업이 아님을 유의하시길 바랍니다.

3. 반드시 제출서류 모두가 접수되어야 심사가 진행됩니다.

처  리  절  차

	신청서 등 작성 및 제출	□	접수 및 확인	□	신청자별 보험료 부과내역 확인	□	지원금 지급여부 안내 및 지급	□	지원금 수령
	[신청인]		[진흥원]		[진흥원 및 근로복지공단]		[진흥원]		[신청인]

[붙임2: 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서]

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인 및 사업장 정보 수집․이용 내역

항 목	수 집 목 적	보 유 기 간
사업주 성명, 사업장명, 사업주 연락처(핸드폰번호), 사업자등록번호(법인등록번호), 사업장 관리번호, 사회보험 가입내역, 사업장별 사회보험료 납부 및 체납내역, 사회보험금 정부지원 내역	사회보험료 신청(지원) 사업장의 지원 적합여부 및 지원금액 확인	해당 사업장의 사회보험료 지원 종료 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를

거부할 경우 사회보험료 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 위와 같이 개인 및 사업장 정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □동의  □미동의

□ 개인 및 사업장 정보 제3자 제공 내역

제공하는 자	제공받는 자	제 공 항 목	제 공 목 적	보 유 기 간
경상북도 (시군포함), 경상북도 경제진흥원	근로복지공단, 소상공인시장 진흥공단	사업장명, 사업주 성명, 사업자(법인)등록번호, 사업장 관리번호	지원신청 사업장의 근로자 개인별 보험료 및 사회 보험료 지원금 확인	해당 사업장의 사회보험료 지원 종료 시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 사회보험료 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 위와 같이 경상북도(시군)가 개인 정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?                               □동의  □미동의

□ 개인 및 사업장 정보 제3자 제공 내역

제공하는 자	제공받는 자	제 공 항 목	제 공 목 적	보 유 기 간
근로복지공단, 소상공인시장진흥공단	경상북도 (시군포함), 경상북도 경제진흥원	경상북도(시군포함)가 제공한 사업장의 사업주 사회 보험료 산출 및 부과·납부내역과 사회보험료 지원내역 및 체납내역	사회보험료 신청(지원) 사업장의 사회보험 사업주 부담금 확인에 활용	해당 사업장의 사회보험료 지원 종료 시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 사회보험료 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 위와 같이 근로복지공단이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하는데 모두 동의하십니까?                               □동의  □미동의

년   월   일

사업장명         생년월일        대표자성명        (서명 또는 인)

경상북도, 경상북도경제진흥원 및 근로복지공단 귀중