<별지 제4호 서식>

선택적 복지서비스(복지포인트) 미지급 확인서
직장인 (직장건강 보험가입자)	성 명					생년월일
	직 장 명					전화번호
	부 서 명					신청자와의 관계
	직장주소
	복지포인트 지원여부	여		※ 아래 신청자에 대한 복지포인트 지원여부에 대하여 여부 란에 ○표시
		부	○
		확인기간		2017년 5월 1일 ~ 2017년 12월 31일 (행복바우처 지원 기간)
신청자 (행복바우처 신청한 농어업인)	성 명				생년월일
	주 소
본인은 근무지로부터 상기 신청자의 복지포인트를 상기 확인기간 동안 수당 및 월급 등으로 지급받고 있지 아니함을 확인합니다. 2017년 월 일 직장(사업장)명 : ( ) 사업주(대표자) : (관인 또는 대표자 도장) 작성자(신청인) : (인) 봉화군수 귀하