[별지 제1-1호 서식]

농어촌 보육료 지원신청서
신청인	성명		주민번호
주소	(전화 : )
구 분	□ 보육시설 보육료 지원(만0～5세) □ 유치원 교육비 지원(만3～5세)
신 청 자 기 재 사 항 ⁀ 농 어 가 단 위 ︶	농지소유 면 적	논 ㎡, 밭 ㎡, 기타 ㎡	경작(경영) 면 적	논 ㎡, 밭 ㎡, 기타 ㎡
경종․양축이외 농가	연간 농산물 판매액 백만원, 연중농업종사일수 일
양 축	축종(사육마리수) :
임야소유면적	㎡	임야경영면적	㎡
임야경영 이외 농가	연간 임산물 판매액 백만원, 연중임업종사일수 일
어업경영	연간 수산물 판매액 백만원, 연중어업종사일수 일, 어선(동력선 톤, 무동력선 척), 양식(수하․연승 ㏊, 살포‧투석 ㏊, 가두리 ha, 축제식 ha, 육상수조식 ha)
대상아동	성 명	주민번호	신청 구분	이용 시설명	이용시설주소	신청인과의 관 계
입금계좌 (통장사본첨부)	금 융 기관명		예금주		계좌번호
1. 신청인은 농림어업외 다른 직업이 없으며, 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 또한, 상기 기재내용이 허위로 판명될 경우 지원금 회수 및 향후 2년간 지원중단 등 불이익을 감수하겠습니다. 2. 신청인은 업무 담당자가 사업대상자 선정 및 적격성 여부 등 확인의 목적으로 국가 및 지방자치단체가 국민의 복리증진을 위해 법령 등에 의하여 실시하는 사회복지사업 또는 의료ㆍ주거ㆍ교육ㆍ고용 등 분야의 복지사업에 대한 수혜이력정보를 관련기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의하며, 또한 동 건 사무의 처리 결과로 인한 수혜사항(이력)이 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지사업의 적절한 대상자 선정과 관리 등의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다. 3. 신청인은 업무담당자가 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 다음의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. (동의하지 않는 경우 해당 내용을 증명할 수 있는 서류를 직접 제출하여야 합니다.) - 주민등록등(초)본, 국민건강보험자격 및 변경사항, 농업경영체등록증, 어업면허증, 건강보험증, 토지(임야)대장 201 년 월 일 신청인 : 성명 (인) 확 인 : 이‧통장 성명 (인) 읍‧면‧동장 귀하 ※ 지원대상 기준(농지소유 5.0ha 미만 등)을 초과할 경우 즉시 읍․면․동에 신고해야 함
<인근 임․어업인 확인사항 > * 농업인은 농업경영체등록 여부 또는 농업인확인서 제출로 대체
확 인 내 용	확인자(생년월일, 성명, 서명)	확인자(생년월일, 성명, 서명)	비고
임․어업사실여부 및 농어촌 거주여부
<읍‧면‧동 확인사항>
확 인 내 용	확인자(직, 성명, 서명)	비고
주민등록번호(일치, 불일치), 주소 및 농어촌지역 거주(일치, 불일치)
농어업인여부(적합, 부적합)
대상아동의 시설이용 및 위치여부 조회결과(일치, 불일치)
공부(公簿) 소유 : 농지 ㎡, 임야 ㎡, 가축 두, 어선(90톤이하) 척, 양식장 ㏊

[별지 제1-2호 서식]

농어촌 양육수당 지원신청서
신청인	성명					주민번호
	주소	(전화 : )
신 청 자 기 재 사 항 ⁀ 농 어 가 단 위 ︶	농지소유 면 적		논 ㎡, 밭 ㎡, 기타 ㎡				경작(경영) 면 적		논 ㎡, 밭 ㎡, 기타 ㎡
	경종․양축이외 농가		연간 농산물 판매액 백만원, 연중농업종사일수 일
	양 축		축종(사육마리수) :
	임야소유면적		㎡			임야경영면적						㎡
	임야경영 이외 농가		연간 임산물 판매액 백만원, 연중임업종사일수 일
	어업경영		연간 수산물 판매액 백만원, 연중어업종사일수 일, 어선(동력선 톤, 무동력선 척), 양식(수하․연승 ㏊, 살포‧투석 ㏊, 가두리 ha, 축제식 ha, 육상수조식 ha)
	대상아동		성 명			주민번호						신청인과의 관 계
	입금계좌 (통장사본첨부)		금 융 기관명			예금주				계좌번호
1. 신청인은 농림어업외 다른 직업이 없으며, 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 또한, 상기 기재내용이 허위로 판명될 경우 지원금 회수 및 향후 2년간 지원중단 등 불이익을 감수하겠습니다. 2. 신청인은 업무 담당자가 사업대상자 선정 및 적격성 여부 등 확인의 목적으로 국가 및 지방자치단체가 국민의 복리증진을 위해 법령 등에 의하여 실시하는 사회복지사업 또는 의료ㆍ주거ㆍ교육ㆍ고용 등 분야의 복지사업에 대한 수혜이력정보를 관련기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의하며, 또한 동 건 사무의 처리 결과로 인한 수혜사항(이력)이 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지사업의 적절한 대상자 선정과 관리 등의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다. 3. 신청인은 업무담당자가 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 아래의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. (동의하지 않는 경우 해당 내용을 증명할 수 있는 서류를 직접 제출하여야 합니다.) - 주민등록등(초)본, 국민건강보험자격 및 변경사항, 농업경영체등록증, 어업면허증, 건강보험증, 토지(임야)대장 201 년 월 일 신청인 : 성명 (인) 확 인 : 이‧통장 성명 (인) 읍‧면‧동장 귀하 ※ 지원대상 기준(농지소유 5.0ha 미만 등)을 초과할 경우 즉시 읍․면․동에 신고해야 함
<인근 임․어업인 확인사항 > * 농업인은 농업경영체 등록 여부, 농업인확인서 제출로 대체
확 인 내 용				확인자(생년월일, 성명, 서명)				확인자(생년월일, 성명, 서명)						비고
임․어업사실여부 및 농어촌 거주여부
<읍‧면‧동 확인사항>
확 인 내 용											확인자(직, 성명, 서명)			비고
주민등록번호(일치, 불일치), 주소 및 농어촌지역 거주(일치, 불일치)
농어업인여부(적합, 부적합)
공부(公簿) 소유 : 농지 ㎡, 임야 ㎡, 가축 두, 어선(90톤이하) 척, 양식장 ㏊

[별지 제3호 서식 앞면]

직장보육수당 미수급 확인서
신청인	성명
	생년월일
	주소
근무지	직장(사업장) 명
	직장(사업장) 주소
	직장보육시설 의무 설치 사업장 여부	의무설치 사업장인 경우		의무설치 사업장이 아닌 경우
		직장보육시설 이용 (위탁시설 이용 포함)	( )	( )
		직장보육시설이 있으나 미이용	( )
		보육수당 수급	( )
		보육수당 미수급	( )
상기 신청인의 기재사항이 사실과 다름없음을 확인합니다. 201 년 월 일 사업장명 또는 사업주 : (관인 또는 대표자 도장) 작성자 : (인) 시장․군수․구청장 귀하